Приложение N 1

Утверждена Приказом
Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 августа 2012 г. N 629

ФОРМА

Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ                           │
│                                                                         │
│         Изображение Государственного герба Российской Федерации         │
│                                                                         │
│                         ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИМЕННОЙ                         │
│                       ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ СЕРТИФИКАТ                        │
│     на обучение по дополнительной профессиональной образовательной      │
│                программе профессиональной переподготовки                │
│        на базе ___________________ профессионального образования        │
│                (среднего, высшего)                                      │
│                                                                         │
│                                        Регистрационный номер ___________│
│                                                                         │
│Владелец сертификата ____________________________________________        │
│                               (фамилия, имя, отчество)                  │
│                                                                         │
│                                    Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.│
│                        Дата окончания действия "__" ____________ 20__ г.│
│                                                                         │
│Должностное лицо ___________________ ___________    _____________________│
│                     (должность)      (подпись)     (расшифровка подписи)│
│                                                                         │
│                                 М.П.                                    │
│                                                                         │
│Владелец сертификата ______________________                              │
│                           (подпись)                                     │
│                                                                         │
│                                                         Серия 00 N 00000│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Источник: Приказ Минобрнауки России от 20.08.2012 N 629