Приложение к Временному порядку по подготовке
и утверждению схем, земельных участков, изымаемых для нужд Российской Федерации, для строительства и реконструкции автомобильных дорог в целях реализации положений Федерального закона от 5 апреля 2013 г. N 43-ФЗ "Об особенностях регулирования отдельных правоотношений в связи с присоединением к субъекту Российской Федерации - городу федерального значения Москве территорий и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

                 Схема
земельного участка, изымаемого для нужд    Приложение к распоряжению
         Российской Федерации:             Федерального дорожного агентства
                                           от _____________ N _____________
Кадастровый номер квартала___________
┌────────────────────────────────────────────┐
│С                                           │      Ситуационный план
│/\                                          │     Масштаб 1: ________
││                                           │┌───────────────────────────┐
││                                           ││                           │
│Ю                                           ││                           │
│                                            ││                           │
│                                            ││                           │
│Условные обозначения:                       ││                           │
│                                            ││                           │
│              Масштаб 1: ________           ││                           │
└────────────────────────────────────────────┘└───────────────────────────┘
        Описание земельного участка,
            подлежащего изъятию:
Категория земель: _____________________________  Печать и подпись
Разрешенное использование: для ________________  уполномоченного лица
Площадь земельного участка составляет: __ кв. м  заказчика _______ (Ф.И.О.)
Ограничения, обременения: _____________________
Площадь (ограничения, обременения): _____ кв. м
    Описание смежеств:              ┌───────┬──────┬─────┬────┬────────────────────────┐
от т. __ до т. __ - _____________   │       │Ф.И.О.│Подп.│Дата│  Адрес (местоположение │
от т. __ до т. __ - _____________   │       │      │     │    │   земельного участка)  │
от т. __ до т. __ - _____________   ├───────┼──────┼─────┼────┼────────────┬────┬──────┤
от т. __ до т. __ - _____________   │Нач.   │      │     │    │Наименование│Лист│Листов│
                                    ├───────┼──────┼─────┼────┤объекта     ├────┼──────┤
                                    │Исполн.│      │     │    │            │    │      │
                                    ├───────┼──────┼─────┼────┼────────────┴────┴──────┤
                                    │       │      │     │    │Наименование юр. лица,  │
                                    ├───────┼──────┼─────┼────┤Ф.И.О. индивидуального  │
                                    │       │      │     │    │предпринимателя,        │
                                    ├───────┼──────┼─────┼────┤осуществляющего кадаст- │
                                    │       │      │     │    │ровую деятельность      │
                                    └───────┴──────┴─────┴────┴────────────────────────┘

Источник: Приказ Росавтодора от 27.10.2014 N 342