Приложение 4 к лесной декларации,
утвержденной приказом Минприроды России от 16.01.2015 N 17

        Схема(ы) размещения лесосеки, объекта лесной инфраструктуры,
        лесоперерабатывающей инфраструктуры и объекта, не связанного
               с созданием лесной инфраструктуры в ____ году
___________________________________________________________________________
                (наименование субъекта Российской Федерации,
                    наименование муниципального района)
Лесничество (лесопарк) ____________________________________________________
Участковое лесничество ____________________________________________________
Урочище (при наличии) _____________________________________________________
Номер(а) лесного квартала _________________________________________________
Номер(а) лесотаксационного выдела _________________________________________
Масштаб ___________________________________________________________________
│                                     ┌─────────┬─────────────────┐
│                                     │ Площадь │     Площадь     │
│                                     │общая, га│эксплуатационная,│
│                                     │         │        га       │
│                                     ├─────────┼─────────────────┤
│                                     │         │                 │
│                                     └─────────┴─────────────────┘
│
│                            ┌────────────────────────────────────────────┐
│                            │             Экспликация объекта            │
│                            ├──────────────┬────────────────┬────────────┤
│                            │ Номера точек │   Направление  │   Длина    │
│                            │              │ румбы (азимуты)│  линий, м  │
│                            │              │     линий, °   │            │
│                            ├──────────────┴────────────────┴────────────┤
│                            │                  Привязка                  │
│                            ├──────────────┬────────────────┬────────────┤
│                            │              │                │            │
│                            ├──────────────┴────────────────┴────────────┤
│                            │                  Лесосека                  │
│                            ├────────┬─────────┬──────┬───────────┬──────┤
│                            │ Номер  │ Площадь │Номера│Направление│ Длина│
│                            │лесосеки│лесосеки,│точек │   румбы   │линий,│
│                            │        │    га   │      │ (азимуты) │  м   │
│                            │        │         │      │  линий, ° │      │
│                            ├────────┼─────────┼──────┼───────────┼──────┤
│                            │        │         │      │           │      │
│                            └────────┴─────────┴──────┴───────────┴──────┘
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Лицо, подавшее лесную декларацию
(Руководитель юридического лица,
гражданин, иное уполномоченное лицо)
___________________________________
   Подпись (расшифровка подписи)
Дата ______________________________

Источник: Приказ Минприроды России от 16.01.2015 N 17