Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец

                   ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
               НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
                             ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
    законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
      несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/
     несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
              больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________________ года рождения,
  (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
   старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
                  в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в организм
человека   медицинского   иммунобиологического   препарата   для   создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
    б)  о  необходимости  проведения  профилактической  прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
    в)  о  медицинской  помощи  при  проведении  профилактических прививок,
включающей  обязательный  медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до  18  лет  перед  проведением прививки (а при необходимости - медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания
гражданам    Российской   Федерации   бесплатной   медицинской   помощи   и
предоставляется    в    государственных    и    муниципальных   учреждениях
здравоохранения бесплатно;
    г) о выполнении предписаний медицинских работников.
    2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5
Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней" <1> отсутствие профилактических прививок влечет:
    запрет   для  граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в
соответствии    с    международными   медико-санитарными   правилами   либо
международными   договорами   Российской   Федерации   требует   конкретных
профилактических прививок;
    временный  отказ  в  приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при
угрозе возникновения эпидемий;
    отказ  в  приеме  граждан  на  работы или отстранение граждан от работ,
выполнение  которых  связано  с  высоким  риском  заболевания инфекционными
болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999
г.  N  825  "Об  утверждении  перечня  работ,  выполнение которых связано с
высоким   риском   заболевания       инфекционными   болезнями   и  требует
обязательного проведения профилактических прививок" <2>).
    Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил
исчерпывающие ответы.
    Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической
прививки _________________________________________________________________,
                                (название прививки)
возможных   прививочных   реакциях    и    поствакцинальных    осложнениях,
последствиях  отказа  от  нее,  я  подтверждаю,  что мне понятен смысл всех
терминов, и:
    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
                                                       (название прививки)
    (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
                                                     (название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
                      (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
                           несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/
                     несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
                                           до 16 лет)
    Я, нижеподписавшийся(аяся) <4>    _____________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество родителя
                                         (иного законного представителя)
                                      несовершеннолетнего в возрасте до 15
                                       лет, несовершеннолетнего больного
                                       наркоманией в возрасте до 16 лет)/
                                      несовершеннолетнего в возрасте старше
                                      15 лет, несовершеннолетнего больного
                                      наркоманией в возрасте старше 16 лет)
    Дата _____________________                           __________________
                                                              (подпись)
    Я  свидетельствую,  что  разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
    Врач ________________________ _________             Дата ______________
         (фамилия, имя, отчество) (подпись)

--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 N 19н