Приложение N 2 к Порядку работы в Роспотребнадзоре
"телефона доверия" по вопросам противодействия коррупции, утвержденному приказом Роспотребнадзора от 28.01.2015 N 55

рекомендуемая форма

                                 Сообщение,
                поступившее на "телефон доверия" по вопросам
                 противодействия коррупции Роспотребнадзора
Дата, время:
___________________________________________________________________________
    (указывается дата, время поступления обращения на "телефон доверия"
                      (число, месяц, год, час, минуты))
Фамилия, имя, отчество, название организации:
___________________________________________________________________________
     (указывается Ф.И.О. гражданина, название организации либо делается
    запись о том, что гражданин не сообщил Ф.И.О., название организации)
Место проживания гражданина, юридический адрес организации:
___________________________________________________________________________
        (указывается адрес, который сообщил гражданин, либо делается
               запись о том, что гражданин адрес не сообщил)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон:
___________________________________________________________________________
    (номер телефона, с которого звонил и/или который сообщил гражданин,
___________________________________________________________________________
   либо делается запись о том, что телефон не определился и/или гражданин
                         номер телефона не сообщил)
Содержание сообщения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (должность, фамилия и инициалы, подпись лица, принявшего сообщение)
Источник: Приказ Роспотребнадзора от 28.01.2015 N 55