Приложение N 1 к Приказу
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 марта 2005 г. N 246

Министерство здравоохранения           Код формы по ОКУД _________
   и социального развития              Код учреждения по ОКПО ____
   Российской Федерации
____________________________             Медицинская документация
   (наименование субъекта                    Форма N 446-05/у
    Российской Федерации)                  Утверждена Приказом
____________________________            Минздравсоцразвития России
                                        от 31 марта 2005 г. N 246
Код субъекта                  ┌─┬─┬─┐
Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │
                              └─┴─┴─┘
                                    Утверждаю
                                    Руководитель органа управления
                                    здравоохранением
                                    субъекта Российской Федерации
                                    ___________ __________________
                                     (подпись)    (фамилия и.о.)
                                           "__" __________ 200_ г.
       ИМЕННОЙ СПИСОК ДОНОРОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ К НАГРАЖДЕНИЮ
             НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
┌───┬─────────────┬──────────────┬────────┬──────────┬───────────┐
│ N │Фамилия, имя,│ Число, месяц │Домашний│Количество│Количество │
│п/п│  отчество   │и год рождения│ адрес  │ кроводач │ плазмодач │
│   │(в алфавитном│              │        │          │           │
│   │   порядке)  │              │        │          │           │
├───┼─────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │      2      │       3      │    4   │     5    │     6     │
├───┼─────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┤
│   │             │              │        │          │           │
└───┴─────────────┴──────────────┴────────┴──────────┴───────────┘
Дата _________ 20__ г.
Руководитель областного
(республиканского, краевого) центра
(станции переливания) крови ___________________ _______________
                                 (ф.и.о.)          (подпись)
Печать

--------------------------------
Именной список подписывает руководитель областного (республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови и утверждает руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Подписи должны быть заверены печатями.
Именной список представляется в Минздравсоцразвития России на бумажном (в 2 экз.) и электронном носителях.
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 31.03.2005 N 246 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)