Приложение 12 к Инструкции о порядке
применения Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

                                              Военному комиссару
                                            ______________________
                                                 (наименование
                                            ______________________
                                            военного комиссариата)
    В  соответствии  с  Положением  о воинском учете, утвержденным
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 27 ноября
2006  г.  N  719,  прошу  снять  с  воинского учета и зачислить на
специальный  воинский  учет граждан согласно прилагаемому именному
списку.
                          ИМЕННОЙ СПИСОК
                 граждан, поступивших на службу в
    __________________________________________________________
             (наименование учреждения или органа УИС)
┌───┬─────────┬─────┬────────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┐
│ N │ Фамилия,│Год  │Воинское│Номер  │Место  │Номер и  │Отметка о│
│п/п│   имя,  │рож- │ звание │военно-│житель-│дата при-│зачисле- │
│   │отчество,│дения│ запаса │учетной│ства   │каза о   │нии на   │
│   │  личный │     │        │специ- │(место │зачисле- │специаль-│
│   │  номер  │     │        │альнос-│пребы- │нии на   │ный воин-│
│   │         │     │        │ти     │вания) │службу,  │ский учет│
│   │         │     │        │       │       │кем под- │         │
│   │         │     │        │       │       │писан    │         │
├───┼─────────┼─────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│ 1 │    2    │  3  │   4    │   5   │   6   │    7    │    8    │
├───┼─────────┼─────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│   │         │     │        │       │       │         │         │
├───┼─────────┼─────┼────────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│   │         │     │        │       │       │         │         │
Приложение: военные билеты: серия ________ N _________;
                            серия ________ N _________; и т.д.
                          Руководитель
                          ________________________________________
                          (наименование учреждения или органа УИС,
                          ________________________________________
                                специальное звание, фамилия)
                          "__" _________________ 20__ г.
М.П.

Примечание:
1. Именные списки подписываются руководителем (заместителем руководителя, курирующим кадровые вопросы) учреждения или органа уголовно-исполнительной системы, заверяются оттиском печати с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации и в двух экземплярах высылаются в военные комиссариаты по месту жительства (месту пребывания) граждан с приложением военных билетов.
2. Военные комиссариаты в двухнедельный срок зачисляют граждан на специальный воинский учет, делают отметку в графе 8 военного билета и возвращают в соответствующее учреждение или орган уголовно-исполнительной системы второй экземпляр именного списка с приложением военных билетов.
Источник: Приказ Минюста РФ от 06.06.2005 N 76 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)