Приложение N 5 к Руководству (п. 18)

Образец

                          Именной список
        офицеров запаса ____________________, направляемых
                           (наименование
                              отдела
                        (муниципального))
        на военные сборы в _______________________________
                               (номер войсковой части)
┌───┬────────┬────────────┬─────────┬───┬────────────┬──────────────┬────────────┐
│ N │Воинское│  Фамилия,  │   Год   │ВУС│Должность по│   В каком    │Результаты  │
│п/п│ звание │    имя,    │рождения │   │ приписке,  │    отделе    │медицинского│
│   │        │ отчество и │         │   │  тарифный  │(муниципаль-  │освидетель- │
│   │        │личный номер│         │   │ разряд по  │ном) состоит  │ствования   │
│   │        │            │         │   │ должности  │ на воинском  │            │
│   │        │            │         │   │            │    учете     │            │
├───┼────────┼────────────┼─────────┼───┼────────────┼──────────────┼────────────┤
│   │        │            │         │   │            │              │            │
│   │        │            │         │   │            │              │            │
│   │        │            │         │   │            │              │            │
│   │        │            │         │   │            │              │            │
└───┴────────┴────────────┴─────────┴───┴────────────┴──────────────┴────────────┘
    Приложение. _______ летных книжек; ______ медицинских книжек.
                            Начальник отдела (муниципального)
    М.П.               ___________________________________________
                                 (воинское звание, подпись,
                                   инициал имени, фамилия)
    Примечания: 1. Указанное примечание записывается в том случае,
если  граждане  направляются  на сборный пункт субъекта Российской
Федерации или в воинские части со сроками явки в тот же день.
    2.   По   данному   образцу  составляется  именной  список  на
прапорщиков,  мичманов,  сержантов,  старшин,  солдат  и  матросов
запаса,  а  также  на  всех граждан, направляемых на военные сборы
сборным пунктом субъекта Российской Федерации.

Источник: Приказ Минобороны России от 17.05.2007 N 185 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)