Приложение N 5 к Инструкции о порядке
применения Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации в системе МЧС России

Угловой штамп                          Военному комиссару _________________
   органа                                                   (наименование
(учреждения)                           ____________________________________
                                              военного комиссариата)
    В   соответствии   с   Положением   о   воинском   учете,  утвержденным
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 27 ноября 2006 г. N
719,   прошу  зачислить  на  специальный  воинский  учет  граждан  согласно
прилагаемому именному списку.
                              ИМЕННОЙ СПИСОК
    граждан, поступивших на службу в ______________________________________
                                             (наименование органа,
___________________________________________________________________________
                                учреждения)

N п/п
Фамилия, имя и отчество, личный номер
Год рождения
Воинское звание
N ВУС
Место жительства (место пребывания)
Номер и дата приказа о зачислении на службу, кем подписан
Отметка о зачислении на специальный воинский учет
1
2
3
4
5
6
7
8









Приложение: военные билеты: серия __________________ N ____________;
                            серия __________________ N ____________; и т.д.
___________________________________________________________________________
                   (наименование должности руководителя)
__________________________   _____________   ______________________________
   (специальное звание)        (подпись)        (инициал имени, фамилия)
    М.П.

Примечание:
1. Именные списки подписываются должностным лицом учреждения, заверяются гербовой печатью и в двух экземплярах высылаются в военные комиссариаты по месту жительства (месту пребывания) граждан с приложением военных билетов.
2. Военные комиссариаты в двухнедельный срок зачисляют граждан на специальный воинский учет, делают отметку в графе 8 и возвращают в соответствующее учреждение второй экземпляр именного списка с приложением военных билетов.
Источник: Приказ МЧС России от 03.11.2011 N 668