Приложение N 4 к Порядку (п. 5)

Рекомендуемый образец

                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                                  Командующий войсками
                                                Западного военного округа
                                              _____________________________
                                               (воинское звание, подпись,
                                                 инициал имени, фамилия)
                                              "__" ___________ 20__ г.
                                              М.П.
                              ИСХОДНЫЙ СПИСОК
           граждан, имеющих право и изъявивших желание получить
           государственный жилищный сертификат для приобретения
              жилого помещения за счет бюджетных ассигнований
               федерального бюджета в соответствии с Указом
                      Президента Российской Федерации
               от 24 октября 2011 г. N 1422 на ___ человек
┌───┬────────┬───────────┬────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬────────┐
│ N │Фамилия,│Численность│ Серия  │  Кем  │ Число, │Воинская│Выслуга│Избранное │Право на│
│п/п│  имя,  │ и состав  │и номер │и когда│ месяц, │ часть  │  лет  │  место   │дополни-│
│   │отчество│   семьи   │паспорта│ выдан │  год   │        │       │жительства│тельную │
│   │        │           │        │паспорт│рождения│        │       │          │площадь │
├───┼────────┼───────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┤
│ 1 │   2    │     3     │   4    │   5   │   6    │   7    │   8   │    9     │   10   │
└───┴────────┴───────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴────────┘
    Руководитель специализированной организации ___________________________
                                                  (подпись, инициал имени,
                                                          фамилия)

Примечания: 1. Каждый лист списка подписывается начальником отдела специализированной организации.
2. При наличии у гражданина семьи, численный состав которой учитывается при расчете размера социальной выплаты, в графе 2 указываются фамилия, имя, отчество членов его семьи, в графе 3 - степень родства по отношению к получателю сертификата (супруг, супруга, мать, отец, сын, дочь и другие), в графах 4 - 5 - серия, номер, кем выдан и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, в графе 6 - дата рождения.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 20.01.2012 N 66