Приложение N 4 к Порядку (п. 10)

Форма

                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                                  командующий войсками
                                             ______________________________
                                             (наименование военного округа)
                                             ______________________________
                                               (воинское звание, подпись,
                                                 инициал имени, фамилия)
                                             М.П.
                                             "__" __________ 20__ г.
          Список военнослужащих ________________________________,
                                  (наименование военного округа)
     имеющих среднее профессиональное образование и изъявивших желание
       получить государственные именные образовательные сертификаты

N п/п
Воинское звание
Фамилия, имя, отчество
Номер воинской части и занимаемая воинская должность
Дата рождения
Номер и наименование статьи, дата предстоящего увольнения
Общая продолжительность военной службы в календарном исчислении (не считая времени обучения в военно-учебных заведениях)
Дата написания рапорта о желании получить сертификат
Избранное место жительства после увольнения
Контактный телефон
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10











    Начальник штаба - первый заместитель
    командующего войсками военного округа _____________________________
                                           (воинское звание, подпись,
                                             инициал имени, фамилия)
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 23.07.2012 N 2015