Приложение N 22 к Порядку, утвержденному приказом
от 17.05.2012 N 114-п

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СПИСКА ВОЗВРАЩЕННЫХ ПОЧТОВЫХ ОТПРАВЛЕНИЙ Ф. 104-В

............................................................................
.                                       121                        ф. 104-в.
.                           СПИСОК N ----------                            .
.            возвращенных регистрируемых почтовых отправлений              .
.                                                                          .
.             Москва 115127 УФПС г. Москвы                                 .
. Выданных в ------------------------------------------------------------- .
.                (наименование объекта почтовой связи места вручения)      .
.             ООО "Волна"                                                  .
. Получатель ------------------------------------------------------------- .
.                            (наименование организации)                    .
.             Варшавское шоссе, д. 39, г. Москва                           .
.            ------------------------------------------------------------- .
.                                     (адрес)                              .
.                                                                          .
.┌──────┬────────────────────┬──────────────────┬──────────┬──────────────┐.
.│  N   │       Вид и        │    Штриховой     │  Масса   │    Общая     │.
.│ п/п  │     категория      │  идентификатор   │   (кг)   │ сумма платы  │.
.│      │     почтового      │ (номер почтового │          │  за возврат  │.
.│      │    отправления     │   отправления)   │          │    (руб.)    │.
.├──────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤.
.│  1   │  банд. с об./цен.  │  11512731088821  │  0,470   │    52-51     │.
.├──────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤.
.│  2   │   пос. с об./цен.  │  11512731088401  │  9,900   │    311-90    │.
.├──────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤.
.│      │                    │                  │          │              │.
.├──────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤.
.│      │                    │                  │          │              │.
.├──────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤.
.│      │                    │                  │          │              │.
.├──────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤.
.│      │                    │                  │          │              │.
.├──────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤.
.│      │                    │                  │          │              │.
.└──────┴────────────────────┴──────────────────┴──────────┴──────────────┘.
.                                                                          .
.                                        2 (два)                           .
. Общее количество почтовых отправлений ---------------------------------- .
.                                           (сумма цифрами и прописью)     .
. Общая сумма платы за возврат,                                            .
.               364-41 (Триста шестьдесят четыре рубля                     .
.               41 коп.)                                 ┌────────────────┐.
. с учетом НДС ----------------------------------------- │(──────────────)│.
.                      (сумма цифрами и прописью)        │( ПОЧТА РОССИИ )│.
.      55-59 (Пятьдесят пять рублей 59 коп.)             │(              )│.
. НДС -------------------------------------------------- │(   --------   )│.
.              (сумма цифрами и прописью)                │(*  30041114  *)│.
.           Оператор    (подпись)      Иванова Н.И.      │(   --------   )│.
. Составил --------------------------------------------- │(      *а*     )│.
.           (должность, подпись работника ОПС, Ф.И.О.)   │(              )│.
.           Начальник   (подпись)     Мачалова И.В.      │( МОСКВА 115127)│.
. Проверил --------------------------------------------- │(──────────────)│.
.           (должность, подпись ответственного лица ОПС, └────────────────┘.
.                              Ф.И.О.)                    (оттиск КПШ ОПС  .
.         Курьер    Зотовицкий И.Н.     (подпись)          места вручения) .
. Принял -----------------------------------------------                   .
............................................................................
Источник: Приказ ФГУП "Почта России" от 17.05.2012 N 114-п