Приложение N 23 к Порядку, утвержденному приказом
от 17.05.2012 N 114-п

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СПИСКА ОТВЕТНЫХ ВНУТРЕННИХ ПОЧТОВЫХ ОТПРАВЛЕНИЙ Ф. 104

............................................................................
.                                       121                          ф. 104.
.                           СПИСОК N ----------                            .
.               "Ответных внутренних почтовых отправлений"                 .
.                                                                          .
.             Москва 115127 УФПС г. Москвы                                 .
. Выданных в ------------------------------------------------------------- .
.                (наименование объекта почтовой связи места вручения)      .
.             ООО "Волна"                                                  .
. Получатель ------------------------------------------------------------- .
.                            (наименование организации)                    .
.             Варшавское шоссе, д. 39, г. Москва                           .
.            ------------------------------------------------------------- .
.                                     (адрес)                              .
.                                                                          .
.┌────┬───────────────┬────────┬───────────┬──────┬─────────────┬─────────┐.
.│ N  │Вид и категория│   Вес  │   Тариф,  │Кол-во│ Общая сумма │  Сумма  │.
.│п/п │   почтового   │        │в т.ч. НДС │ п/о  │  тарифного  │   НДС   │.
.│    │  отправления  │        │  (руб.)   │(шт.) │сбора, в т.ч.│  (руб.) │.
.│    │               │        │           │      │ НДС (руб.)  │         │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│  1 │      2        │    3   │    4      │  5   │     6       │    7    │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│  1 │письмо пр.     │ 0,020  │   13-92   │  7   │   97-44     │ 14-86   │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│  2 │письмо з.      │ 0,020  │   30-68   │  3   │   92-04     │ 14-04   │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│    │               │        │           │      │             │         │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│    │               │        │           │      │             │         │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│    │               │        │           │      │             │         │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│    │               │        │           │      │             │         │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│    │               │        │           │      │             │         │.
.├────┼───────────────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────┼─────────┤.
.│    │               │        │    Итого: │  10  │   189-48    │  28-90  │.
.└────┴───────────────┴────────┴───────────┴──────┴─────────────┴─────────┘.
.                                                                          .
.           Оператор     (подпись)    Иванова Н.И.                         .
. Составил --------------------------------------------- ┌────────────────┐.
.             (должность и подпись работника объекта     │(──────────────)│.
.    федеральной почтовой связи места назначения, Ф.И.О.)│( ПОЧТА РОССИИ )│.
.           Начальник   (подпись)     Мачалова И.В.      │(              )│.
. Проверил --------------------------------------------- │(   --------   )│.
.            (должность и подпись ответственного лица    │(*  30 04 12  *)│.
.            объекта федеральной почтовой связи, Ф.И.О.) │(   --------   )│.
.         Курьер    Зотовицкий И.Н.    (подпись)         │(      *а*     )│.
. Принял ----------------------------------------------- │(              )│.
.         (должность и подпись представителя организации-│( МОСКВА 115127)│.
.                          заявителя)                    │(──────────────)│.
.                                                        └────────────────┘.
............................................................................
Источник: Приказ ФГУП "Почта России" от 17.05.2012 N 114-п