Приложение N 26 к п. 213
Временной инструкции по делопроизводству в Министерстве здравоохранения Российской Федерации

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ФОРМЫ 103-Ф

Форма 103-Ф

                             СПИСОК <*> N 144
       заказных почтовых отправлений на франкировку/профанкированных
       _____________________________________________________________
                           (ненужное зачеркнуть)
                              11 ноября 2010 г.
                           от _________________
                                   (дата)
      Отправитель: Министерство здравоохранения Российской Федерации
                Рахмановский пер., 3, ГСП-4, Москва, 127994

Наименование ОПС (с указанием почтового индекса) места приема: ГСП-4, 127994

N п/п
Вид п/о
Вес одного п/о (гр)
Кол-во п/о
Тариф за ед.
Общий тариф
1-16
з/п
120
16
17-30
276-80
17-44
з/п
140
28
18-10
506-80
...
...
...
...
...
...
170
з/п
80
1
9-90
9-90

Общее количество: п/о сто шестьдесят восемь
___________________________________________________________________________
Общая сумма платы за пересылку: две тысячи триста шестьдесят четыре рубля
60 коп.
___________________________________________________________________________
НДС _______________________________________________________________________
Главный специалист-эксперт общего отдела
Хохлова (Хохлова И.Н)                           Принял ____________________
_____________________                                  (должность, подпись)
(подпись отправителя)
М.П.                                                          Оттиск КПШ
                                                           ОПС места приема

--------------------------------
<*> Заполняется общим отделом Департамента управления делами.

Источник: Приказ Минздрава России от 27.06.2012 N 19 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)