Приложение N 5 к Положению
об опросе граждан в муниципальном образовании "Городское поселение Зарайск" Зарайского района Московской области

Подписи двух членов комиссии

                             ОПРОСНЫЙ СПИСОК
Опрос граждан назначен ____________________________________________________
                          (орган, принявший решение о назначении опроса)
N ____ от "___".___________________ 200_ года
Тема проведения опроса:
Вопрос N 1 ________________________________________________________________
Дата проведения: ______________________
┌──────┬──────────────────┬───────────┬─────────────┬────┬────────┬───────┐
│Ф.И.О.│Год рождения (в   │Адрес места│Серия и номер│"За"│"Против"│Подпись│
│      │возрасте 18 лет - │жительства │паспорта или │    │        │       │
│      │дополнительно     │           │документа,   │    │        │       │
│      │число и месяц     │           │заменяющего  │    │        │       │
│      │рождения)         │           │паспорт      │    │        │       │
│      │                  │           │гражданина   │    │        │       │
├──────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼────┼────────┼───────┤
│      │                  │           │             │    │        │       │
├──────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼────┼────────┼───────┤
│      │                  │           │             │    │        │       │
├──────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼────┼────────┼───────┤
│      │                  │           │             │    │        │       │
└──────┴──────────────────┴───────────┴─────────────┴────┴────────┴───────┘
___________________________________________________________________________
Источник: Решение Совета депутатов городского поселения Зарайск Зарайского муниципального района МО от 22.05.2007 N 2/11