Приложение N 3 к Положению
о порядке проведения опроса граждан в городском поселении Лотошино Московской области

ОПРОСНЫЙ СПИСОК

Опрос граждан назначен ___________________________________________
                         (орган, принявший решение о назначении
                                         опроса)
            N ______ от "____" ___________ 200__ года
Тема проведения опроса:
Вопрос N 1. ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата проведения: __________________
┌───────┬───────────────────┬────────────┬───────────────────────┬─────┬────────┬────────┐
│Ф.И.О. │Год рождения       │Адрес места │Серия и номер паспорта │"За" │"Против"│Подпись │
│       │(в возрасте 18 лет │жительства  │или документа,         │     │        │        │
│       │- дополнительно    │            │заменяющего паспорт    │     │        │        │
│       │число и месяц      │            │гражданина             │     │        │        │
│       │рождения)          │            │                       │     │        │        │
├───────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────┼────────┼────────┤
│       │                   │            │                       │     │        │        │
├───────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────┼────────┼────────┤
│       │                   │            │                       │     │        │        │
├───────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────┼────────┼────────┤
│       │                   │            │                       │     │        │        │
├───────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────┼────────┼────────┤
│       │                   │            │                       │     │        │        │
└───────┴───────────────────┴────────────┴───────────────────────┴─────┴────────┴────────┘
Источник: Решение Совета депутатов городского поселения Лотошино Лотошинского муниципального района МО от 19.02.2007 N 76/13