Приложение N 3 к Положению
о порядке проведения опроса граждан в городском поселении Лотошино Московской области
ОПРОСНЫЙ СПИСОК
Опрос граждан назначен ___________________________________________
(орган, принявший решение о назначении
опроса)
N ______ от "____" ___________ 200__ года
Тема проведения опроса:
Вопрос N 1. ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата проведения: __________________
┌───────┬───────────────────┬────────────┬───────────────────────┬─────┬────────┬────────┐
│Ф.И.О. │Год рождения │Адрес места │Серия и номер паспорта │"За" │"Против"│Подпись │
│ │(в возрасте 18 лет │жительства │или документа, │ │ │ │
│ │- дополнительно │ │заменяющего паспорт │ │ │ │
│ │число и месяц │ │гражданина │ │ │ │
│ │рождения) │ │ │ │ │ │
├───────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴───────────────────┴────────────┴───────────────────────┴─────┴────────┴────────┘
Источник: Решение Совета депутатов городского поселения Лотошино Лотошинского муниципального района МО от 19.02.2007 N 76/13