Приложение N 3 к Положению
о порядке назначения и проведения опроса граждан в городском поселении Шатура

ОПРОСНЫЙ СПИСОК

Опрос граждан назначен решением Совета депутатов городского поселения Шатура N ______ от "_____" ______________ 20____ года

Тема проведения опроса:

Вопрос N 1. _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата проведения: ____________________________
┌────────────┬─────────────┬────────────┬───────────┬────┬────────┬───────┐
│Ф.И.О.      │Год рождения │Адрес места │Серия      │"За"│"Против"│Подпись│
│            │(в возрасте  │жительства  │и номер    │    │        │       │
│            │18 лет -     │            │паспорта   │    │        │       │
│            │дополнительно│            │или        │    │        │       │
│            │число и месяц│            │документа, │    │        │       │
│            │рождения)    │            │заменяющего│    │        │       │
│            │             │            │паспорт    │    │        │       │
│            │             │            │гражданина │    │        │       │
├────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼────┼────────┼───────┤
│            │             │            │           │    │        │       │
├────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼────┼────────┼───────┤
│            │             │            │           │    │        │       │
├────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼────┼────────┼───────┤
│            │             │            │           │    │        │       │
├────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼────┼────────┼───────┤
│            │             │            │           │    │        │       │
└────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴────┴────────┴───────┘
Источник: Решение Совета депутатов городского поселения Шатура Шатурского муниципального района МО от 25.12.2007 N 4/19