Приложение 2

Согласовано                                                       Утверждаю
Начальник территориального отдела                  Руководитель организации
Управления Роспотребнадзора по г. _____ в          ________________________
_________________________________________          ________________________
__________ ______________________ 200_ г.          ____ ___________ 200_ г.

Поименный список работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру
┌───┬─────────────┬─────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────────┬──────┬───────┬───┬─────────┬─────────────────┐
│   │             │         │ Вредные работы,│N пп. по Приказу│                   │      │       │   │         │ Дата прохождения│
│   │             │         │ вредные и (или)│Минздравмедпрома│  N пп. по Приказу │      │       │   │   Стаж  │    последнего   │
│ N │ Наименование│Профессия│    опасные     │     России     │Минздравсоцразвития│Ф.И.О.│Возраст│Пол│ работы в│    медосмотра   │
│п/п│цеха, участка│         │производственные│  от 14.03.1996 │       России      │      │       │   │  данной ├───┬─────────────┤
│   │             │         │    факторы     │      N 90      │ от 16.08.2004 N 83│      │       │   │профессии│ в │   в центре  │
│   │             │         │                │                │                   │      │       │   │         │ЛПУ│профпатологии│
├───┼─────────────┼─────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────┼───────┼───┼─────────┼───┼─────────────┤
│ 1 │      2      │    3    │       4        │        5       │         6         │   7  │   8   │ 9 │    10   │ 11│      12     │
├───┼─────────────┼─────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────┼───────┼───┼─────────┼───┼─────────────┤
│   │             │         │                │                │                   │      │       │   │         │   │             │
├───┼─────────────┼─────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────┼───────┼───┼─────────┼───┼─────────────┤
│   │             │         │                │                │                   │      │       │   │         │   │             │
├───┼─────────────┼─────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┼──────┼───────┼───┼─────────┼───┼─────────────┤
│   │             │         │                │                │                   │      │       │   │         │   │             │
└───┴─────────────┴─────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────┴──────┴───────┴───┴─────────┴───┴─────────────┘

Инженер по охране труда _________________
Источник: "Агробизнес: экономика — оборудование — технологии", 2011, N 1