Приложение N 10 к Положению о централизованном учете
персональных данных сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации и ведении его личного дела

             МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
             ------------------------------------------------
                             ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК
                         ЛИЧНЫЙ НОМЕР ___________
             ________________________________________________
                                 (фамилия)
             ________________________________________________
                             (имя и отчество)

Специальное (воинское) звание
Основание (наименование документа, кем издан, дата и номер)











1.
Число, месяц и год рождения

2.
Место рождения
(в соответствии с административно-территориальным делением, действующим на момент заполнения документа, подтверждающего место рождения)

3.
Образование
(общее, профессиональное)

4.
Какую образовательную организацию и когда окончил, специальность по образованию
(полное наименование образовательной организации и год ее окончания, специальность и квалификация в соответствии с документом об образовании и (или) о квалификации)

5.
Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации и в какой степени владеет
(читает и переводит со словарем, читает и может объясняться, владеет свободно)

6.
Ученая степень и ученое звание, когда и кем присвоены

7.
Профессиональное обучение
(где и когда проходил)

8.
Дополнительное профессиональное образование
(где и когда проходил)


9.  Сведения  о трудовой деятельности (исключая службу в органах внутренних
дел,  в  Вооруженных  Силах Российской Федерации, во внутренних войсках МВД
России,  в  федеральных  органах  исполнительной  власти  на должностях, по
которым  предусмотрено  присвоение специальных (воинских) званий, а также в
аналогичных  государственных  структурах  СССР  и  стран  СНГ), сведения об
обучении  по  очной форме в профессиональных образовательных организациях и
образовательных  организациях  высшего  образования  (за исключением очного
обучения  в  образовательных  организациях системы МВД России на должностях
курсантов и слушателей):

С какого времени (число, месяц, год)
По какое время (число, месяц, год)
Место работы, обучения (название организации (учреждения) и ее (его) местонахождение)
Должность









10.  Сведения  о прохождении службы в органах внутренних дел, в Вооруженных
Силах Российской Федерации, во внутренних войсках МВД России, в федеральных
органах  исполнительной  власти  на  должностях,  по  которым предусмотрено
присвоение  специальных  (воинских)  званий,  в аналогичных государственных
структурах  СССР  и  стран  СНГ,  сведения о прикомандировании сотрудника к
федеральному  органу  государственной власти, иному государственному органу
или  к  организации,  о  присвоении  (подтверждении,  снижении или лишении)
соответствующего  квалификационного звания, о заключении нового контракта с
сотрудником, достигшим предельного возраста пребывания на службе:

С какого времени (число, месяц, год)
По какое время (число, месяц, год)
ДОЛЖНОСТЬ
Орган внутренних дел, учреждение, часть, соединение, армия, военный округ, флот, флотилия
Приказ (кем издан, дата и номер)











11. Сведения об аттестации:

Дата проведения
Основание для проведения аттестации
Рекомендации аттестационной комиссии, решение руководителя







12.   Периоды  службы,  в  течение  которых  сотрудник  выполнял  служебные
обязанности в особых условиях, в том числе участвовал в боевых действиях:

Наименование региона
С какого времени (число, месяц, год)
По какое время (число, месяц, год)
Приказ
(кем издан, дата и номер)









13.  Сведения  об  увечьях  и  иных  повреждениях  здоровья (заболеваниях),
полученных при выполнении служебных обязанностей:

Характер увечий или иных повреждений здоровья (заболеваний) и обстоятельства их получения
Год







14.  Награды  и  иные  поощрения  (указываются сведения о государственных и
ведомственных  наградах,  в  том  числе  о присвоении почетных званий, иных
поощрениях):

Чем награжден (поощрен) и за что
Основание (наименование документа, кем издан, дата и номер)





15. Дисциплинарные взыскания:

Какое наложено взыскание и за что
Основание (наименование документа, кем издан, дата и номер)
Взыскание снято (наименование документа, кем издан, дата и номер)







16. Пребывание за границей в период прохождения службы в органах внутренних
дел:

Где и с какой целью
С какого времени (число, месяц, год)
По какое время (число, месяц, год)










17.  Участие в деятельности представительных органов государственной власти
и органов местного самоуправления:

Наименование органа
Избран (число, месяц, год)
Сняты полномочия (число, месяц, год)







18.
Фамилия, имя и отчество родителей (усыновителей, попечителей), адрес(а) их места жительства


19.  Семейное  положение  (холост,  не  замужем,  женат,  замужем, разведен
(разведена)):
___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество супруги (супруга), детей, лиц, находящихся на иждивении
Степень родства
Число, месяц, год и место рождения
Основание





















20.
Адрес места жительства и телефон


Послужной список составлен "__" _______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
         (должность, наименование органа, инициалы и фамилия лица,
                           составившего список)
Руководитель (начальник) кадрового подразделения __________________________
___________________________________________________________________________
 (должность, наименование органа, специальное звание, инициалы и фамилия)
Место печати
Расписка в подтверждении Дата __________________ ____ г. __________________
правильности записанных  Дата __________________ ____ г. __________________
сведений:                Дата __________________ ____ г. __________________
                         Дата __________________ ____ г. __________________
Источник: Приказ МВД России от 28.04.2014 N 381