Приложение В к Правилам оформления и ведения
личных дел сотрудников (сокращенных личных дел служащих) УИС

Формат 230 x 330 мм

                      УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
                             ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК
                     Личный номер ___________________
                __________________________________________
                                 (фамилия)
                __________________________________________
                             (имя и отчество)
┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│ Специальное звание │                      ОСНОВАНИЕ                     │
│                    ├────────────────────────────────────────────────────┤
│                    │          Приказ, кем издан, дата и номер           │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│                    │                                                    │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│                    │                                                    │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│                    │                                                    │
└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│1. Число, месяц и год рождения               │                           │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│2. Место рождения:                           │                           │
│(в соответствии с                            │                           │
│административно-территориальным делением,    │                           │
│действующим на момент заполнения)            │                           │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│3. Образование:                              │                           │
│(основное общее, среднее                     │                           │
│(полное) общее, начальное профессиональное,  │                           │
│среднее профессиональное, высшее             │                           │
│профессиональное, послевузовское             │                           │
│профессиональное)                            │                           │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│4. Какое образовательное учреждение и когда  │                           │
│окончил, профессия и/или специальность по    │                           │
│образованию (указывается полное название     │                           │
│образовательного учреждения и год его        │                           │
│окончания в соответствии с дипломом об       │                           │
│образовании)                                 │                           │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│5. Какими иностранными языками и языками     │                           │
│Российской Федерации владеет:                │                           │
│(читает и переводит со словарем,             │                           │
│читает и может объясняться, владеет свободно)│                           │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│6. Ученая степень и ученое звание, когда и   │                           │
│кем присвоено                                │                           │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│7. Первоначальная подготовка и               │                           │
│переподготовка:                              │                           │
│(где и когда проходил)                       │                           │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│8. Повышение квалификации и стажировка:      │                           │
│(где и когда проходил)                       │                           │
└─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
9. Данные о трудовой деятельности:
┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────┐
│   Дата (число, месяц, год)   │  Место работы (наименование  │ Должность │
├───────────────┬──────────────┤  организации, предприятия,   │           │
│   с какого    │по какое время│    учреждения и т.п. и их    │           │
│    времени    │              │       местонахождение)       │           │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────────────────┼───────────┤
│               │              │                              │           │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────────────────┼───────────┤
│               │              │                              │           │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────────────────┼───────────┤
│               │              │                              │           │
└───────────────┴──────────────┴──────────────────────────────┴───────────┘
10.  Данные  о службе в Вооруженных Силах Российской   Федерации,   органах
внутренних  дел и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской
Федерации,   учреждениях   и   органах   уголовно-исполнительной   системы,
Министерстве   Российской   Федерации   по   делам   гражданской   обороны,
чрезвычайным   ситуациям   и  ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,
Федеральной   службе   охраны   Российской  Федерации,  Федеральной  службе
безопасности  Российской  Федерации,  Службе  внешней  разведки  Российской
Федерации,  Федеральном  агентстве правительственной связи и информации при
Президенте Российской Федерации, иной военной службе и службе, приравненной
к ней:
┌────────────────────┬──────────┬───────────────────────────────┬─────────┐
│Дата (число, месяц, │Должность │ Учреждение и орган УИС, орган │   Кем   │
│        год)        │          │  внутренних дел, учреждение,  │ издан,  │
├─────────┬──────────┤          │   часть, соединение, армия,   │ дата и  │
│с какого │ по какое │          │  группа войск, округ, флот,   │  номер  │
│ времени │  время   │          │           флотилия            │ приказа │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────────────────┼─────────┤
│    1    │    2     │    3     │               4               │    5    │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────────────────┼─────────┤
│         │          │          │                               │         │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────────────────┼─────────┤
│         │          │          │                               │         │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────────────────────────────┼─────────┤
│         │          │          │                               │         │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────────────────────────────┴─────────┘
11. Результаты аттестации:
┌──────────┬──────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│   Дата   │    Основание для     │   Выводы по результатам аттестации.   │
│проведения│проведения аттестации │  Рекомендации, данные аттестационной  │
│          │                      │               комиссией               │
├──────────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│          │                      │                                       │
├──────────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│          │                      │                                       │
├──────────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│          │                      │                                       │
└──────────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
12.   Исполнение   служебных   обязанностей  в    условиях    чрезвычайного
положения, в особых условиях, участие в боевых действиях:
┌───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Дата (число, месяц │    Наименование   │Наименование учреждения (органа),│
│      и год)       │субъекта Российской│ издавшего приказ, дата и номер  │
├────────┬──────────┤     Федерации     │             приказа             │
│с какого│ по какое │                   │                                 │
│времени │  время   │                   │                                 │
├────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────┤
│        │          │                   │                                 │
├────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────┤
│        │          │                   │                                 │
├────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────┤
│        │          │                   │                                 │
└────────┴──────────┴───────────────────┴─────────────────────────────────┘
13.  Сведения  о  ранениях  (травмах),  полученных  в    ходе    исполнения
служебных обязанностей или вследствие пожаров и стихийных бедствий:
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│Характер ранений (травм) и обстоятельства их получения│ Год их получения │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│                                                      │                  │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│                                                      │                  │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│                                                      │                  │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
14.  Награды  и  поощрения  (указываются  сведения  о   государственных   и
ведомственных наградах, присвоенных почетных званиях, поощрениях):
┌──────────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Вид награды  │ За что награжден │Основание (наименование документа, кем │
│ (поощрения)  │    (поощрен)     │         издан, дата и номер)          │
├──────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│              │                  │                                       │
├──────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│              │                  │                                       │
├──────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│              │                  │                                       │
└──────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────┘
15. Дисциплинарные взыскания:
┌──────────┬────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│   Вид    │ Содержание │   Основание наложения   │   Основание снятия    │
│взыскания │ проступка  │  взыскания (кем издан,  │ взыскания (кем издан, │
│          │            │  дата и номер приказа)  │ дата и номер приказа) │
├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│          │            │                         │                       │
├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│          │            │                         │                       │
├──────────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│          │            │                         │                       │
└──────────┴────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘
16. Пребывание за границей:
┌────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Где и с какой целью │С какого времени (число, │  По какое время (число,  │
│                    │       месяц, год)       │       месяц, год)        │
├────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
│                    │                         │                          │
├────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
│                    │                         │                          │
├────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤
│                    │                         │                          │
└────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────────────────┘
17.  Участие  в деятельности законодательных   (представительных)   органов
государственной власти:
┌────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Наименование органа │Избран (число, месяц, │   Снял полномочия (число,   │
│                    │         год)         │         месяц, год)         │
├────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┤
│                    │                      │                             │
├────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┤
│                    │                      │                             │
├────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┤
│                    │                      │                             │
└────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────────────┘
18.
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество   │                                               │
│отца, матери, их         │                                               │
│местожительство          │                                               │
└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
19. Семейное положение (холост, не замужем, женат, замужем, разведен):
___________________________________________________________________________
┌─────────────────┬────────┬──────────────────┬───────────────────────────┐
│  Фамилия, имя,  │Степень │Число, месяц, год │Основание (свидетельство о │
│отчество супруги │родства │ и место рождения │    браке или рождении)    │
│(супруга), детей │        │                  │                           │
├─────────────────┼────────┼──────────────────┼───────────────────────────┤
│                 │        │                  │                           │
├─────────────────┼────────┼──────────────────┼───────────────────────────┤
│                 │        │                  │                           │
├─────────────────┼────────┼──────────────────┼───────────────────────────┤
│                 │        │                  │                           │
└─────────────────┴────────┴──────────────────┴───────────────────────────┘
20.
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Домашний адрес и телефон │                                               │
│                         │                                               │
│                         │                                               │
│                         │                                               │
└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
Послужной список составлен "__" ___________________________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
    кто составил (указать должность, спец. звание, учреждение, орган УИС,
                            инициалы и фамилию)
Начальник отдела (отделения) кадров _______________________________________
                                     (наименование учреждения, органа УИС,
                                      должность, спец. звание, инициалы и
                                                  фамилия)
Место гербовой печати
┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│Расписка в подтверждении       │Дата ________________│г. ________________│
│правильности записанных        ├─────────────────────┼───────────────────┤
│сведений                       │Дата ________________│г. ________________│
│                               ├─────────────────────┼───────────────────┤
│                               │Дата ________________│г. ________________│
│                               ├─────────────────────┼───────────────────┤
│                               │Дата ________________│г. ________________│
│                               ├─────────────────────┼───────────────────┤
│                               │Дата ________________│г. ________________│
│                               ├─────────────────────┼───────────────────┤
│                               │Дата ________________│г. ________________│
│                               ├─────────────────────┼───────────────────┤
│                               │Дата ________________│г. ________________│
│                               ├─────────────────────┼───────────────────┤
│                               │Дата ________________│г. ________________│
│                               ├─────────────────────┼───────────────────┤
│                               │Дата ________________│г. ________________│
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

Источник: Приказ Минюста РФ от 19.05.2008 N 109 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)