Приложение N 2 к пункту 17 Порядка присвоения
квалификационных званий сотрудникам федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы

                                  СПИСОК
                 сотрудников ____________________________,
                             (наименование подразделения)
                направляемых на квалификационные испытания
┌────┬─────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ N  │ Специальное │   Занимаемая   │   Дата и номер   │     К какому     │
│п/п │   звание,   │должность, дата │    приказа о     │квалификационному │
│    │  фамилия,   │ назначения на  │    присвоении    │      званию      │
│    │    имя,     │   занимаемую   │   предыдущего    │  представляется  │
│    │  отчество   │должность, стаж │квалификационного │                  │
│    │             │  службы, стаж  │      звания      │                  │
│    │             │(опыт) работы по│  (при наличии)   │                  │
│    │             │ специальности  │                  │                  │
├────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 1  │      2      │       3        │        4         │        5         │
├────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│    │             │                │                  │                  │
└────┴─────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘
Начальник _________________________________________________________________
                          (наименование подразделения)
___________________________    ______________       _______________________
   (специальное звание)          (подпись)            (инициалы, фамилия)
Дата
Источник: Приказ МЧС России от 18.02.2013 N 92 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)