Утверждена Приказом ФНС России
от 12.11.2007 N ММ-3-04/625@

                                     Форма КНД 1160077
                                "__" _________ 20__ г. N ___
                             СПРАВКА
          о подтверждении неполучения налогоплательщиком
         социального налогового вычета либо подтверждении
             факта получения налогоплательщиком суммы
         предоставленного социального налогового вычета,
           указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219
             Налогового кодекса Российской Федерации
                           за ____ год
Инспекция ФНС России _____________________________________________
                        (наименование инспекции, код инспекции)
__________________________________________________________________
в   соответствии  с  подпунктом  4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2
статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации  подтверждает
факт ______________________ <*> налогоплательщиком
__________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, ИНН (при наличии))
__________________________________________________________________
           (данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
                        место жительства)
социального  налогового  вычета,  указанного  в подпункте 4 пункта
1  статьи  219  Налогового  кодекса  Российской Федерации, в части
уплаченных им взносов по договору
________________________________ <**> от __________ N ___________,
         (вид договора)                    (дата)       (номер)
заключенному с ___________________________________________________
                       (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
в сумме <***> ____________________________________________________
                            (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
Справка выдана налогоплательщику _________________________________
                                       (ИНН (при наличии),
__________________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество)
для представления налоговому агенту ______________________________
                                        (ИНН, КПП организации,
__________________________________________________________________
                    наименование организации)
Начальник (Заместитель начальника)
инспекции ФНС России   ___________  (____________________________)
                        (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
                           М.П.

--------------------------------
<*> Указать факт "неполучения" или "получения".
<**> Указать вид договора "добровольного пенсионного страхования" или "негосударственного пенсионного обеспечения".
<***> Заполняется в случае получения социального налогового вычета.
Источник: Приказ ФНС России от 12.11.2007 N ММ-3-04/625@