Приложение N 1 к Приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. N 182н

                                  СПРАВКА
                   о сумме заработной платы, иных выплат
                 и вознаграждений за два календарных года,
                   предшествующих году прекращения работы
               (службы, иной деятельности) или году обращения
             за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
                и вознаграждений, и текущий календарный год,
                на которую были начислены страховые взносы,
               и о количестве календарных дней, приходящихся
                  в указанном периоде на периоды временной
                нетрудоспособности, отпуска по беременности
               и родам, отпуска по уходу за ребенком, период
                 освобождения работника от работы с полным
                 или частичным сохранением заработной платы
               в соответствии с законодательством Российской
              Федерации, если на сохраняемую заработную плату
             за этот период страховые взносы в Фонд социального
              страхования Российской Федерации не начислялись
            17.12.2013                                     5
Дата выдачи -------------                                N ----------------
1. Данные о страхователе.
Полное   наименование  организации  (обособленного  подразделения),  Ф.И.О.
                                                  Закрытое акционерное
индивидуального предпринимателя, физического лица -------------------------
                             общество "Фрегат"
---------------------------------------------------------------------------
Наименование   территориального  органа  страховщика  по  месту регистрации
             Филиал N 1 ГУ МРО ФСС РФ
страхователя --------------------------------------------------------------
                                   7743111111
Регистрационный номер страхователя -----------------/______________________
                  77432                         77431239111 7744301001
Код подчиненности --------------------; ИНН/КПП -----------/---------------
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного  места жительства  индивидуального предпринимателя, физического
     Москва, Ленинградское шоссе, д. 25, к. 2, офис 120
лица ----------------------------------------------------------------------
         495  123-45-67
Телефон (---) -----------------
2. Данные о застрахованном лице.
                       Прохорова Ольга Владимировна
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
Паспортные данные:
                                                           ОВД "Войковское"
                                                             г. Москвы
      12 34                567890                            25.02.2007
серия -------------, номер --------------, кем и когда выдан --------------
Адрес места жительства
                125212               РФ
почтовый индекс -------- государство --------- субъект Российской Федерации
                                                            Головинское
г. Москва          Москва                                   шоссе
------------ город ---------------- улица/переулок/проспект ---------------
    8               2                        125
дом -------- корпус --------------- квартира ---------------
      098-765-432179
СНИЛС -----------------------------
Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой
лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай  временной
нетрудоспособности и в связи с материнством:
  1 января   11       3 июля             13
с -------- 20-- г. по ---------------- 20-- г.
с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.
.....
3.  Сумма  заработной  платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были
начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной   нетрудоспособности   и  в   связи  с  материнством  или   сумма
заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались  в  базу
для начисления  страховых взносов в Фонд социального страхования Российской
Федерации  в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
"О   страховых   взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного медицинского страхования":
           185 200 (Сто восемьдесят пять тысяч двести) руб. 00 коп.
20 11  год ----------------------------------------------------------------
                             (сумма цифрами и прописью)
           114 000 (Сто четырнадцать тысяч) руб. 00 коп.
20 12  год ----------------------------------------------------------------
                             (сумма цифрами и прописью)
           240 580 (Двести сорок тысяч пятьсот восемьдесят) руб. 00 коп.
20 13  год ----------------------------------------------------------------
                             (сумма цифрами и прописью)
.....
20.... год ________________________________________________________________
                             (сумма цифрами и прописью)
    4.  Количество  календарных  дней,  приходящихся  на  периоды временной
нетрудоспособности,  отпуска  по  беременности и родам, отпуска по уходу за
ребенком,  период  освобождения  работника от работы с полным или частичным
сохранением  заработной платы в соответствии с законодательством Российской
Федерации,  если  на  сохраняемую заработную плату за этот период страховые
взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с
Федеральным  законом  от  24  июля  2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,  Фонд  социального  страхования
Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного   медицинского
страхования" не начислялись:
                 165
20 11  год всего --------------------, в том числе:
                  (календарных дней)
                                               отпуск по беременности и
  20 июля              6 декабря      140      родам
с ----------------- по ----------------------- ----------------------------
                           (календарных дней)      (наименование периода)
  7 декабря            31 декабря      25      отпуск по уходу за ребенком
с ----------------- по ----------------------- ----------------------------
                           (календарных дней)      (наименование периода)
.....;
                 160
20 12  год всего --------------------, в том числе:
                  (календарных дней)
  1 января             8 июня         160      отпуск по уходу за ребенком
с ----------------- по ----------------------- ----------------------------
                           (календарных дней)      (наименование периода)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
.....;
20.... год всего ____________________, в том числе:
                  (календарных дней)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
.....;
.....
20.... год всего ____________________
                  (календарных дней)
Руководитель  организации
(обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель,
физическое лицо
      Генеральный директор             Никифоров          В.В. Никифоров
------------------------------- ---------------------- --------------------
           (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)
                             Петрова                    Н.В. Петрова
Главный бухгалтер ----------------------------- ---------------------------
                            (подпись)                     (Ф.И.О.)
Место печати
страхователя
    ┌────────┐
    │   ЗАО  │
    │"Фрегат"│
    └────────┘
Источник: "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"