Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России,
Минпромторга России и ФТС России от 25 декабря 2009 г. N 1035н/1203/2377

                               Единая форма
          представления сведений о фактических ценах на жизненно
        необходимые и важнейшие лекарственные средства иностранных
        производителей и объемах их ввоза на территорию Российской
         Федерации, а также о фактических отпускных ценах, объемах
         производства и отгрузки жизненно необходимых и важнейших
              лекарственных средств российских производителей
                            в электронном виде
___________________________________________________________________________
         (наименование федерального органа исполнительной власти,
                         представляющего сведения)
                         за ______________ 20__ г.
┌───┬────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────┬─────────┬────────┬───────┬───────
│ N │N и дата│N и   │Междуна-│Торговое│Лекарст-│Дозировка│Коли-   │Вид  │Владелец │Страна  │Упаков-│Страна
│п/п│сертифи-│дата  │родное  │наиме-  │венная  │  ЖНВЛС  │чество  │упа- │регистра-│владель-│щик    │упаков-
│   │ката    │лицен-│непатен-│нование │форма   │(гр, мл, │доз     │ковки│ционного │ца РУ   │ЖНВЛС  │щика
│   │(декла- │зии   │тованное│ЖНВЛС   │ЖНВЛС   │  ед. и  │ЖНВЛС в │ЖНВЛС│удостове-│ЖНВЛС   │       │ЖНВЛС
│   │рации)  │на    │наимено-│        │        │  др.)   │упаковке│     │рения    │        │       │
│   │соответ-│ввоз  │вание   │        │        │         │(шт.)   │     │(РУ)     │        │       │
│   │ствия   │ЖНВЛС │ЖНВЛС   │        │        │         │        │     │ЖНВЛС    │        │       │
├───┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼────────┼───────┼───────
│ 1 │   2    │  3   │   4    │   5    │   6    │    7    │   8    │  9  │   10    │   11   │  12   │  13
└───┴────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────┴─────────┴────────┴───────┴───────
┌────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┬─────────┬─────────
│Юриди-  │Количество│Статисти-│  Общая  │ Дата  │Органи- │Страна  │Количе- │Общая    │Количество │Фактичес-│Общая
│ческое  │ввезенных │ческая   │стоимость│выпуска│зация-  │органи- │ство    │стоимость│отгруженных│кая      │стоимость
│лицо,   │ЖНВЛС     │стоимость│ввезенных│товара │произво-│зации-  │произве-│произве- │ упаковок  │отпускная│отгружен-
│ввозящее│в допол-  │ЖНВЛС    │  ЖНВЛС  │       │дитель  │произво-│денных  │денных   │   ЖНВЛС   │цена     │ных
│ЖНВЛС   │нительной │(дол.    │ (руб.)  │       │ЖНВЛС   │дителя  │упаковок│упаковок │   (шт.)   │ЖНВЛС    │упаковок
│        │единице   │США)     │         │       │        │ЖНВЛС   │ЖНВЛС   │ЖНВЛС    │           │(руб.)   │ЖНВЛС
│        │измерения │         │         │       │        │        │(шт.)   │(тыс.    │           │         │(тыс.
│        │          │         │         │       │        │        │        │руб.)    │           │         │руб.)
├────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────
│   14   │    15    │   16    │   17    │  18   │   19   │   20   │   21   │   22    │    23     │   24    │   25
└────────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────
Руководитель структурного
подразделения федерального
органа исполнительной власти,
представляющего сведения       ____________________________
                                  (инициалы, фамилия)
Исполнитель _____________ _____________________ ____________
             (должность)   (инициалы, фамилия)    (телефон)
                                                "__" ______________ 20__ г.
                                                  (дата заполнения формы)

Источник: Приказ Минздравсоцразвития России N 1035н, Приказ Минпромторга РФ N 1203, Приказ ФТС России N 2377 от 25.12.2009