┌─────────────┐
Форма СЗВ-1                            Код по ОКУД │             │
-----------                                        └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица
                                             ┌───────────────────┐
                                             │    Тип формы      │
                 101-101-101 99              │┌─┐                │
Страховой номер  --- --- --- --              ││X│ исходная       │
                 ЖУКОВА                      │└─┘                │
Фамилия          -----------------------     │┌─┐                │
                 НИНА                        ││ │ корректирующая │
Имя              -----------------------     │└─┘                │
                 ПЕТРОВНА                    │┌─┐                │
Отчество         -----------------------     ││ │ отменяющая     │
                 I          1997             │└─┘                │
Отчетный период: -- квартал ---- год         │┌─┐                │
                                             ││ │ назначение     │
                                             ││ │ пенсии         │
                                             │└─┘                │
                                             └───────────────────┘
Сведения о работодателе
                        060-055-001011
Регистрационный номер   --- --- ------
                        АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
Наименование            ------------------------------------------
                                             НР              НАЕМ/
Категория плательщика страховых взносов: код -- наименование -----
РАБ
-----------
Сумма начисленных страховых взносов:
                                               252000
уплачиваемых работодателем                     -------------------
                                               9000
уплачиваемых из заработка застрахованного лица -------------------
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период
┌────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│   Месяц    │Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии│
│            ├─────────────────────────┬─────────────────────────┤
│            │Всего                    │В том числе по больничным│
│            │                         │листкам (листкам нетрудо-│
│            │                         │способности) и стипендии │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Январь      │300 000                  │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Февраль     │330 000                  │30 000                   │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Март        │300 000                  │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Апрель      │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Май         │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Июнь        │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Июль        │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Август      │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Сентябрь    │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Октябрь     │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Ноябрь      │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Декабрь     │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Итого       │930 000                  │30 000                   │
└────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘
Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________
Стаж работы за отчетный период
┌───┬────────────┬────────────┬──────┬───────┬─────────────────┬──────────────┐
│ N │   Начало   │   Конец    │Терри-│Особые │  Исчисляемый    │ Выслуга лет  │
│п/п│  периода   │  периода   │тори- │условия│ трудовой стаж   │              │
│   │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│альные│ труда ├──────┬──────────┼─────┬────────┤
│   │            │            │усло- │ (код) │осно- │дополните-│осно-│дополни-│
│   │            │            │вия   │       │вание │льные све-│вание│тельные │
│   │            │            │(код) │       │(код) │дения     │(код)│сведения│
├───┼────────────┼────────────┼──────┼───────┼──────┼──────────┼─────┼────────┤
│ 1 │01.01.1997  │31.03.1997  │      │ЗП12А  │      │1 м. 6 дн.│     │        │
├───┼────────────┼────────────┼──────┼───────┴──────┼──────────┼─────┼────────┤
│   │            │            │      │12418000-17541│          │     │        │
├───┼────────────┼────────────┼──────┼───────┬──────┼──────────┼─────┼────────┤
│   │            │            │      │       │      │          │     │        │
├───┼────────────┼────────────┼──────┼───────┼──────┼──────────┼─────┼────────┤
│   │            │            │      │       │      │          │     │        │
├───┼────────────┼────────────┼──────┼───────┼──────┼──────────┼─────┼────────┤
│   │            │            │      │       │      │          │     │        │
├───┼────────────┼────────────┼──────┼───────┼──────┼──────────┼─────┼────────┤
│   │            │            │      │       │      │          │     │        │
└───┴────────────┴────────────┴──────┴───────┴──────┴──────────┴─────┴────────┘
Наименование должности
руководителя                   Подпись     Расшифровка подписи
Директор                       АЛЕНКОВ     АЛЕНКОВ А.Ю.
Дата 17 апреля 1997 года       М.П. <1>

--------------------------------
<1> Постановление Правления ПФР от 31.07.2006 N 192п "О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования и Инструкции по их заполнению" (ред. от 24.03.2011).
Источник: "Кадровый вопрос", 2012, N 4