Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                   ┌─────────────┐
Форма СЗВ-1                            Код по ОКУД │             │
-----------                                        └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица
                                             ┌───────────────────┐
                                             │    Тип формы      │
                 101-101-101 99              │┌─┐                │
Страховой номер  --- --- --- --              ││X│ исходная       │
                 ЖУКОВА                      │└─┘                │
Фамилия          -----------------------     │┌─┐                │
                 НИНА                        ││ │ корректирующая │
Имя              -----------------------     │└─┘                │
                 ПЕТРОВНА                    │┌─┐                │
Отчество         -----------------------     ││ │ отменяющая     │
                 1          1997             │└─┘                │
Отчетный период: -- квартал ---- год         │┌─┐                │
                                             ││ │ назначение     │
                                             ││ │ пенсии         │
                                             │└─┘                │
                                             └───────────────────┘
Сведения о работодателе
                        060-055-001011
Регистрационный номер   --- --- ------
                        АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
Наименование            ------------------------------------------
                                             НР              НАЕМ/
Категория плательщика страховых взносов: код -- наименование -----
РАБ
-----------
Сумма начисленных страховых взносов:
                                               252000
уплачиваемых работодателем                     -------------------
                                               9000
уплачиваемых из заработка застрахованного лица -------------------
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

Месяц
Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии
Всего
В том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии
Январь
300 000

Февраль
330 000
30 000
Март
300 000

Апрель


Май


Июнь


Июль


Август


Сентябрь


Октябрь


Ноябрь


Декабрь


Итого
930 000
30 000

Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________
Стаж работы за отчетный период

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
1
01.01.1997
31.03.1997

ЗП12А

1 м. 6 дн.






12418000-17541








































Наименование должности
руководителя                   Подпись     Расшифровка подписи
ДИРЕКТОР                       АЛЕНКОВ     АЛЕНКОВ А.Ю.
Дата 17 апреля 1997 года       М.П.
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)