Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                   ┌─────────────┐
Форма СЗВ-3                            Код по ОКУД │             │
-----------                                        └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица
                                                               ┌───────────────────┐
                                                               │    Тип формы      │
                 101-101-101 99                                │┌─┐                │
Страховой номер  --- --- --- --                                ││X│ исходная       │
                 ПОПОВ                                         │└─┘                │
Фамилия          -----------------------                       │┌─┐                │
                 АНДРЕЙ                                        ││ │ корректирующая │
Имя              -----------------------                       │└─┘                │
                 НИКОЛАЕВИЧ                                    │┌─┐                │
Отчество         -----------------------                       ││ │ отменяющая     │
                                                               │└─┘                │
                   ┌─┐    ┌─┐     ┌─┐    ┌─┐         2001      │┌─┐ назначение     │
Отчетный период: I │ │ II │ │ III │X│ IV │ │ квартал ---- года ││ │ пенсии         │
                   └─┘    └─┘     └─┘    └─┘                   │└─┘                │
                                                               └───────────────────┘
                                              457943211091     100345789
Сведения о плательщике страховых взносов: ИНН ------------ КПП ---------
                              087-003-000123
Регистрационный номер ПФР     --- --- ------
                              ЦКБ
Наименование (краткое)        ------------------
Сведения о застрахованном лице:

Код категории                    Код дополнительного тарифа ______
                     НР
застрахованного лица --------
Сумма   налогооблагаемого заработка (вознаграждения)  и  дохода  с
                                              60000
начала года                                   --------------------
                                                   16800
Сумма начисленного страхового взноса с начала года ---------------
Сведения  о  заработке  (вознаграждении)  и доходе застрахованного
лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

Месяц
Всего начислено
В том числе пособие по временной нетрудоспособности, стипендия
январь


февраль


март


апрель


май


июнь


июль
5 000

август
5 000

сентябрь
5 000

октябрь


ноябрь


декабрь


Итого за отчетный период
15 000


Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________
Стаж работы за отчетный период

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
1
01.07.2001
30.09.2001




ХИРУРГД
1,00





































Наименование должности
руководителя                   Подпись     Расшифровка подписи
ЗАВЕДУЮЩИЙ ЦКБ                 ПЕТРОВ      ПЕТРОВ И.И.
Дата 10 ОКТЯБРЯ 2001 ГОДА      М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)