Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                                                   ┌─────────────┐
Форма СЗВ-1                            Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица
                                             ┌───────────────────┐
Страховой номер  ___-___-___ __              │    Тип формы      │
Фамилия          _______________________     │┌─┐                │
Имя              _______________________     ││ │ исходная       │
Отчество         _______________________     │└─┘                │
Отчетный период: __ квартал ____ год         │┌─┐                │
                                             ││ │ корректирующая │
                                             │└─┘                │
                                             │┌─┐                │
                                             ││ │ отменяющая     │
                                             │└─┘                │
                                             │┌─┐                │
                                             ││ │ назначение     │
                                             ││ │ пенсии         │
                                             │└─┘                │
                                             └───────────────────┘
Сведения о работодателе
Регистрационный номер   ___-___-______
Наименование            __________________________________________
Категория плательщика страховых взносов: код ___ наименование ____
Сумма начисленных страховых взносов:
уплачиваемых работодателем                     _______________
уплачиваемых из заработка застрахованного лица _______________
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

Месяц
Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии
всего
в том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии
Январь


Февраль


Март


Апрель


Май


Июнь


Июль


Август


Сентябрь


Октябрь


Ноябрь


Декабрь


Итого

Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________
Стаж работы за отчетный период

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения










Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи
руководителя
Дата                           М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)