Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                                                   ┌─────────────┐
Форма СЗВ-3                            Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица
                                                              ┌───────────────────┐
Страховой номер  ___-___-___ __                               │    Тип формы      │
                                                              │┌─┐                │
Фамилия          _______________________                      ││ │ исходная       │
                                                              │└─┘                │
Имя              _______________________                      │┌─┐                │
                                                              ││ │ корректирующая │
Отчество         _______________________                      │└─┘                │
                   ┌─┐    ┌─┐     ┌─┐    ┌─┐                  │┌─┐                │
Отчетный период: I │ │ II │ │ III │ │ IV │ │квартал ____ года ││ │ отменяющая     │
                   └─┘    └─┘     └─┘    └─┘                  │└─┘                │
                                                              │┌─┐                │
                                                              ││ │ назначение     │
                                                              ││ │ пенсии         │
                                                              │└─┘                │
                                                              └───────────────────┘
Сведения о плательщике страховых взносов: ИНН ________ КПП _______
Регистрационный номер ПФР     ___-___-____
Наименование (краткое)        ____________________________________
Сведения о застрахованном лице:
Код категории                           Код дополнительного
застрахованного лица _____              тарифа ______
Сумма налогооблагаемого  заработка  (вознаграждения)  и  дохода  с
начала года ____________________
Сумма начисленного страхового взноса с начала года _______________
Сведения  о заработке  (вознаграждении)  и доходе  застрахованного
лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

Месяц
Всего начислено
в том числе пособие по временной нетрудоспособности, стипендия
Январь


Февраль


Март


Апрель


Май


Июнь


Июль


Август


Сентябрь


Октябрь


Ноябрь


Декабрь


Итого за отчетный период

Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________
Стаж работы за отчетный период

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения










Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи
руководителя
Дата                           М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)