Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                                                   ┌─────────────┐
Форма СЗВ-4-1                          Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР ___-___-_____
Наименование (краткое)    ________________________________________
Расчетный период:         ____ год
Сведения за расчетный период о застрахованном лице:

Страховой номер
Фамилия, Имя, Отчество
Сумма начисленных страховых взносов:
Продолжительность периода:
Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета
на страховую часть трудовой пенсии
по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу
отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)










Стаж работы за расчетный период

N п/п
Начало периода с (дд.мм.гггг)
Конец периода по (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисление страхового стажа
Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения




























Сведения   за  расчетный  период  о застрахованном лице в целом по
страхователю (включая обособленные подразделения):

Сумма начисленных страховых взносов
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии



Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи
руководителя
Дата                           М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)