Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                                                   ┌─────────────┐
Форма СЗВ-4-2                          Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
(списочная форма)
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР ___-___-_____
Наименование (краткое)    ________________________________________
Расчетный период:         ____ год
Сведения за расчетный период о застрахованных лицах:

N п/п
Страховой номер
Фамилия, Имя, Отчество
Сумма начисленных страховых взносов:
Период работы:
Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета
на страховую часть трудовой пенсии
с (дд.мм.гггг)
по (дд.мм.гггг)
на накопительную часть трудовой пенсии
по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
по дополнительному тарифу
отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)





























































Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи
руководителя
Дата                           М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)