┌─────────────┐
Форма СЗВ-1                            Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица
                 101-101-101 99              ┌───────────────────┐
Страховой номер  --- --- --- --              │    Тип формы      │
                 Жукова                      │                   │
Фамилия          -----------------------     │┌─┐                │
                 Нина                        ││ │                │
Имя              -----------------------     ││ │ исходная       │
                 Петровна                    ││ │                │
Отчество         -----------------------     │└─┘                │
                 I          1997             │                   │
Отчетный период: -- квартал ---- год         │┌─┐                │
                                             ││ │ корректирующая │
                                             │└─┘                │
                                             │┌─┐                │
                                             ││ │ отменяющая     │
                                             │└─┘                │
                                             │┌─┐                │
                                             ││ │ назначение     │
                                             ││ │ пенсии         │
                                             │└─┘                │
                                             └───────────────────┘
Сведения о работодателе
                        060-055-001011
Регистрационный номер   --- --- ------
                        АО "Светлый путь"
Наименование            ------------------------------------------
                                                              наем
                                             НР               раб
Категория плательщика страховых взносов: код --- наименование -------
Сумма начисленных страховых взносов:
                                               252 000
уплачиваемых работодателем                     ---------------
                                               9000
уплачиваемых из заработка застрахованного лица ---------------
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период
┌────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│   Месяц    │Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии│
│            ├─────────────────────────┬─────────────────────────┤
│            │          всего          │в том числе по больничным│
│            │                         │листкам (листкам нетрудо-│
│            │                         │способности) и стипендии │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Январь      │         300 000         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Февраль     │         330 000         │          30 000         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Март        │         300 000         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Апрель      │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Май         │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Июнь        │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Июль        │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Август      │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Сентябрь    │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Октябрь     │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Ноябрь      │                         │                         │
├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Декабрь     │                         │                         │
├────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┤
│Итого                 930 000                    30 000         │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________
Стаж работы за отчетный период
┌───┬──────────┬──────────┬──────┬─────────┬─────────────┬───────────────┐
│ N │  Начало  │   Конец  │Терри-│  Особые │ Исчисляемый │  Выслуга лет  │
│п/п│  периода │  периода │тори- │ условия │трудовой стаж│               │
│   │  (дд.мм. │  (дд.мм. │альные│  труда  ├─────┬───────┼──────┬────────┤
│   │   гггг)  │   гггг)  │усло- │  (код)  │осно-│допол- │осно- │допол-  │
│   │          │          │вия   │         │вание│нитель-│вание │нитель- │
│   │          │          │(код) │         │(код)│ные    │(код) │ные     │
│   │          │          │      │         │     │сведе- │      │сведения│
│   │          │          │      │         │     │ния    │      │        │
├───┼──────────┼──────────┼──────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼────────┤
│ 1 │01.01.1997│31.03.1997│      │  ЗП12А  │     │  1 м. │      │        │
│   │          │          │      │         │     │ 6 дн. │      │        │
├───┼──────────┼──────────┼──────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼────────┤
│   │          │          │      │12418000-│     │       │      │        │
├───┼──────────┼──────────┼──────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼────────┤
│   │          │          │      │  17541  │     │       │      │        │
└───┴──────────┴──────────┴──────┴─────────┴─────┴───────┴──────┴────────┘
                               Аленков         Аленков А.Ю.
Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи
руководителя
Дата                           М.П. <1>

--------------------------------
<1> Постановление Правления ПФР от 31 июля 2006 г. N 192п (ред. от 24 марта 2011 г.) "О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования и Инструкции по их заполнению".
Источник: "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"