┌─────────────┐
Форма СЗВ-4-1                          Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
Сведения о страхователе:  017-891-00025
Регистрационный номер ПФР --- --- -----
                          ООО "Сапфир"
Наименование (краткое)    ----------------------------------------
                          2008
Расчетный период:         ---- год
Сведения за расчетный период о застрахованном лице:
┌───────────────┬──────────────────────┬─────────────┬───────────┐
│Страховой номер│Фамилия, Имя, Отчество│Сумма начис- │Продолжи-  │
│               │                      │ленных стра- │тельность  │
│               │                      │ховых взно-  │периода:   │
│               │                      │сов:         │           │
├───────────────┴──────────────────────┼─────────────┼───────────┤
│Адрес для направления информации      │на страховую │по времен- │
│о состоянии индивидуального           │часть трудо- │ной нетру- │
│лицевого счета                        │вой пенсии   │доспособ-  │
│                                      ├─────────────┤ности (мес.│
│                                      │на накопи-   │дн.)       │
│                                      │тельную часть│           │
│                                      │трудовой пен-│           │
│                                      │сии          │           │
│                                      ├─────────────┼───────────┤
│                                      │по дополни-  │отпуск без │
│                                      │тельному та- │сохранения │
│                                      │рифу         │заработной │
│                                      │             │платы (мес.│
│                                      │             │дн.)       │
├───────────────┬──────────────────────┼─────────────┼───────────┤
│062-053-072-15 │Савельева Галина      │19 200,00    │0 мес.     │
│               │Петровна              │             │10 дн.     │
├───────────────┴──────────────────────┼─────────────┤           │
│                                      │14 400,00    │           │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼───────────┤
│                                      │             │           │
└──────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────┘
Стаж работы за расчетный период
┌───┬──────────┬──────────┬──────┬──────┬────────────────┬─────────────────┐
│ N │  Начало  │   Конец  │Терри-│Особые│Исчисление стра-│Условия для дос- │
│п/п│ периода с│периода по│тори- │усло- │хового стажа    │рочного назначе- │
│   │  (дд.мм. │ (дд. мм. │альные│вия   │                │ния трудовой пен-│
│   │   гггг)  │   гггг)  │усло- │труда │                │сии              │
│   │          │          │вия   │(код) ├───────┬────────┼───────┬─────────┤
│   │          │          │(код) │      │основа-│дополни-│основа-│дополни- │
│   │          │          │      │      │ние    │тельные │ние    │тельные  │
│   │          │          │      │      │(код)  │сведения│(код)  │сведения │
├───┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤
│1  │01.01.2008│03.04.2008│      │      │       │        │       │         │
├───┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤
│2  │11.06.2008│31.12.2008│      │      │       │        │       │         │
├───┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤
│3  │27.10.2008│31.12.2008│      │      │       │ДЕКРЕТ  │       │         │
└───┴──────────┴──────────┴──────┴──────┴───────┴────────┴───────┴─────────┘
Сведения   за  расчетный  период  о застрахованном лице в целом по
страхователю (включая обособленные подразделения):
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              Сумма начисленных страховых взносов               │
├───────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│  на страховую часть трудовой  │ на накопительную часть трудовой│
│             пенсии            │              пенсии            │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│                               │                                │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи
руководителя
Дата                           М.П. <1>

--------------------------------
<1> Упрощенка. 2009. N 2.
Источник: "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"