┌─────────────┐
Форма СЗВ-4-2 <1>                      Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘
Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
(списочная форма)
Сведения о страхователе:  060-055-00101
Регистрационный номер ПФР --- --- -----
                          АО "Светлый путь"
Наименование (краткое)    ----------------------------------------
                          2003
Расчетный период:         ---- год
Сведения за расчетный период о застрахованных лицах:
┌───┬──────────────┬──────────────────────┬─────────────┬─────────────────────┐
│ N │   Страховой  │Фамилия, Имя, Отчество│Сумма начис- │    Период работы:   │
│п/п│     номер    │                      │ленных стра- │                     │
│   │              │                      │ховых взно-  │                     │
│   │              │                      │сов:         │                     │
│   ├──────────────┴──────────────────────┼─────────────┼──────────┬──────────┤
│   │Адрес для направления информации     │на страховую │  с (дд.  │  по (дд. │
│   │о состоянии индивидуального лицевого │часть трудо- │ мм. гггг)│ мм. гггг)│
│   │счета                                │вой пенсии   │          │          │
│   │                                     ├─────────────┼──────────┴──────────┤
│   │                                     │на накопи-   │     по временной    │
│   │                                     │тельную часть│  нетрудоспособности │
│   │                                     │трудовой пен-│      (мес. дн.)     │
│   │                                     │сии          │                     │
│   │                                     ├─────────────┼─────────────────────┤
│   │                                     │по дополни-  │отпуск без сохранения│
│   │                                     │тельному та- │   заработной платы  │
│   │                                     │рифу         │      (мес. дн.)     │
├───┼──────────────┬──────────────────────┼─────────────┼──────────┬──────────┤
│1  │001-035-820 70│Геккер Владимир       │    9 900    │01.01.2003│31.12.2003│
│   │              │Борисович             │             │          │          │
│   ├──────────────┴──────────────────────┼─────────────┼──────────┴──────────┤
│   │                                     │    2 700    │                     │
│   ├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│   │                                     │             │                     │
├───┼──────────────┬──────────────────────┼─────────────┼──────────┬──────────┤
│2  │001-034-301 48│Пахчанян Арам         │    9 350    │01.01.2003│31.12.2003│
│   │              │Бенгурович            │             │          │          │
│   ├──────────────┴──────────────────────┼─────────────┼──────────┴──────────┤
│   │                                     │    2 550    │                     │
│   ├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│   │                                     │             │                     │
├───┼──────────────┬──────────────────────┼─────────────┼──────────┬──────────┤
│3  │001-172-649 91│Комарова Ирина        │    11 000   │01.01.2003│31.12.2003│
│   │              │Васильевна            │             │          │          │
│   ├──────────────┴──────────────────────┼─────────────┼──────────┴──────────┤
│   │111234, Москва, ул. Маршала Жукова,  │    3 000    │0 мес. 18 дн.        │
│   │д. 12, кв. 68                        │             │                     │
│   ├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│   │                                     │             │                     │
├───┼──────────────┬──────────────────────┼─────────────┼──────────┬──────────┤
│4  │001-034-329 60│Шарапова Марина       │    6 600    │01.01.2003│31.10.2003│
│   │              │Юрьевна               │             │          │          │
│   ├──────────────┴──────────────────────┼─────────────┼──────────┴──────────┤
│   │                                     │             │                     │
│   ├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│   │                                     │             │1 мес. 15 дн.        │
├───┼──────────────┬──────────────────────┼─────────────┼──────────┬──────────┤
│5  │004-510-565 95│Башенджиев Очир       │    9 900    │01.01.2003│31.12.2003│
│   │              │Владимирович          │             │          │          │
│   ├──────────────┴──────────────────────┼─────────────┼──────────┴──────────┤
│   │                                     │    2 700    │                     │
│   ├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│   │                                     │             │                     │
└───┴─────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────────┘
Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи
руководителя
Дата                           М.П.

--------------------------------
<1> Постановление Правления ПФР от 31 июля 2006 г. N 192п (ред. от 28 марта 2012 г.) "О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования и Инструкции по их заполнению" (Зарегистрировано в Минюсте России 23 октября 2006 г.
Источник: "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"