Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                                                        ┌────────┐
Форма СЗВ-К                                 Код по ОКУД │        │
                                                        └────────┘
Сведения о трудовом стаже
застрахованного лица за период до регистрации в системе
обязательного пенсионного страхования
                                                 ┌──────────────────┐
Страховой номер ___-___-______                   │    Тип формы     │
Фамилия         __________________________       │┌─┐               │
Имя             __________________________       ││ │ исходная      │
Отчество        __________________________       │└─┘               │
Дата рождения   "__" __________ ____ года        │┌─┐               │
Территориальные условия проживания               ││ │ корректирующая│
на 31.12.2001 ____________________________       │└─┘               │
                                                 │┌─┐               │
                                                 ││ │ отменяющая    │
                                                 │└─┘               │
                                                 └──────────────────┘
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности
1. Наименование организации ______________________________________
__________________________________________________________________
Вид деятельности (код) _____________

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения









(профессия или должность)









(профессия или должность)

2. Наименование организации ______________________________________
__________________________________________________________________
Вид деятельности (код) _____________

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения









(профессия или должность)









(профессия или должность)

Сведения  по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных
прав застрахованного лица (конвертации)


Вид стажа
Лет
Месяцев
Дней
1.
Общий трудовой стаж



2.
Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии
Код
Лет
Месяцев
Дней

2.1.
Территориальные условия











2.2.
Особые условия труда











2.3.
Выслуга лет











Лист                          Сведения представлены на    листах
Наименование должности        Подпись      Расшифровка подписи
руководителя
Дата                          М.П.
Со сведениями о трудовом                   Подпись застрахованного
стаже ознакомлен                           лица
ПФР   вправе   проверить  достоверность  представленных сведений в
соответствии со статьей 13 Федерального  закона  "Об  обязательном
пенсионном  страховании в Российской Федерации" N 167-ФЗ.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)