Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

Форма СЗВ-К
-----------
Сведения о трудовом стаже
застрахованного лица за период до регистрации
в системе обязательного пенсионного страхования
                101-101-101 99                   ┌──────────────────┐
Страховой номер --- --- --- --                   │    Тип формы     │
                ОКОНИШНИКОВ                      │┌─┐               │
Фамилия         ------------------------------   ││X│ исходная      │
                АРИЙ                             │└─┘               │
Имя             ------------------------------   │┌─┐               │
                АРИЕВИЧ                          ││ │ корректирующая│
Отчество        ------------------------------   │└─┘               │
                "23"      ЯНВАРЯ     1950 года   │┌─┐               │
Дата рождения    --  --------------- ----        ││ │ отменяющая    │
                                                 │└─┘               │
Территориальные условия проживания на 31.12.2001 └──────────────────┘
________________________________________________
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности
                            ЗАВОД ТЯЖМАШ
1. Наименование организации --------------------------------------
__________________________________________________________________
                       РАБОТА
Вид деятельности (код) -------------

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
1.
15.03.1966
23.05.1967
МКС 1,2





(профессия или должность) техник

                            В/Ч 1528
2. Наименование организации --------------------------------------
__________________________________________________________________
                       СЛУЖБА
Вид деятельности (код) ------

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
1.
27.05.1967
09.06.1969






(профессия или должность) сержант

                            ЗАВОД УРАЛМАШ
3. Наименование организации --------------------------------------
__________________________________________________________________
                       РАБОТА
Вид деятельности (код) ------

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
1.
15.09.1970
21.05.1987

ЗП12Б








23200000-11620



(профессия или должность) газосварщик

                            РЫБОЛОВЕЦКАЯ ФЛОТИЛИЯ
4. Наименование организации --------------------------------------
__________________________________________________________________
                       РАБОТА
Вид деятельности (код) ------

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
1.
23.04.1989
10.09.1989

СЕЗОН




(профессия или должность) слесарь

                            ЗАВОД СЕРП И МОЛОТ
5. Наименование организации --------------------------------------
__________________________________________________________________
                       РАБОТА
Вид деятельности (код) ------

N п/п
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
1.
04.09.1991
14.07.1996

ЗП12А








1070500а-16613



(профессия или должность) плавильщик
2.
15.07.1996
12.07.1998
РКС 1,7
ЗП12А

1 г 6 м 11 д






1070500а-11908



(профессия или должность) дробильщик

Сведения по состоянию  на 1 января 2002 года для оценки пенсионных
прав застрахованного лица (конвертация)


Вид стажа
Лет
Месяцев
Дней
1.
Общий трудовой стаж
27
2
7
2.
Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии
Код
Лет
Месяцев
Дней

2.1.
Территориальные условия
МКС 1,2
1
0
9



РКС 1,7
1
11
28

2.2.
Особые условия труда
ЗП12А
6
4
22



ЗП12Б
16
8
7

2.3.
Выслуга лет












Лист       Сведения представлены на            2 листах
Наименование должности
руководителя                   Подпись         Расшифровка подписи
Директор                       Аленков         Аленков А.Ю.
Дата 17 января 2003 года       М.П.
Со сведениями о трудовом
стаже ознакомлен               Оконишников     Подпись
                                               застрахованного
                                               лица
    ПФР вправе проверить достоверность  представленных  сведений в
соответствии   со   статьей  13   Федерального  закона  Российской
Федерации  N  167-ФЗ  "Об  обязательном   пенсионном   страховании
в Российской Федерации".
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)