Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                        ┌────────┐
Форма СЗВ-СП                                Код по ОКУД │        │
------------                                            └────────┘
Сведения об иных периодах деятельности
застрахованного лица, засчитываемых в страховой стаж
                101-101-101 99                   ┌──────────────────┐
Страховой номер --- --- --- --                   │    Тип формы     │
                ПОПОВ                            │┌─┐               │
Фамилия         ------------------------------   ││X│ исходная      │
                АНДРЕЙ                           │└─┘               │
Имя             ------------------------------   │┌─┐               │
                НИКОЛАЕВИЧ                       ││ │ корректирующая│
Отчество        ------------------------------   │└─┘               │
                    2011                         │┌─┐               │
Год подачи сведений ----                         ││ │ отменяющая    │
                                                 │└─┘               │
                                                 └──────────────────┘
Реквизиты территориального органа ПФР:
                         060-001-123487
Регистрационный номер:   --- --- ------
                         УПРАВЛЕНИЙ N 11 ПО Г. МОСКВЕ И
Наименование (краткое):  ------------------------------
                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                         ------------------
Дополнительные сведения: _________________________________________
Периоды иной деятельности, засчитываемые в страховой стаж:

N п/п
Вид деятельности (код)
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Примечание
1.
СЛУЖБА
03.04.2003
15.04.2005


2.
УХОД-ДЕТИ
23.11.2007
23.05.2009

































Личная подпись       ГАЛКИН
застрахованного лица ------
Исполнитель                   Подпись          Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ            ГЛУЩЕНКО         ГЛУЩЕНКО Н.Н.
Наименование должности
руководителя                  Подпись          Расшифровка подписи
НАЧАЛЬНИК УПРАВЛЕНИЯ          МАРЧУК           МАРЧУК С.А.
Дата 21 ноября 2011 года      М.П.
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)