Страхователю/-территориальному
                                                  органу страховщика-,
                                           --------------------------------
                                                (ненужное зачеркнуть)
                                           назначающему и выплачивающему
                                           пособие,
                                             Закрытое акционерное общество
                                                       "Фрегат"
                                           --------------------------------
                                           (полное наименование организации
                                             (обособленного подразделения),
                                                Ф.И.О. индивидуального
                                              предпринимателя, физического
                                                 лица либо наименование
                                                территориального органа
                                                      страховщика)
                                 СВЕДЕНИЯ
            о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
                           застрахованного лица
     05.12.2013                                            870-53
Дата -----------                                         N -----------
    В  соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате,
                                                         29 ноября    13
иных  выплатах и вознаграждениях застрахованного лица от ---------- 20-- г.
  1
N ----
Отделение САО ПФР г. Москвы
---------------------------------------------------------------------------
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)
представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и  вознаграждениях,
                                 Зайцевой Н.И.
начисленных застрахованному лицу ------------------------------------------
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. застрахованного лица)
      051-668-659-40
СНИЛС ----------------------
              Общество с ограниченной ответственностью "Картпроцесс"
страхователем ------------------------------------------------------------,
                            (полное наименование организации
                 (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
                           предпринимателя, физического лица)
    11      360 000 (Триста шестьдесят тысяч) руб. 00 коп.
в 20-- году ---------------------------------------------------------------
                              (сумма цифрами и прописью)
            _______________________________________________________________
                        (в случае отсутствия сведений указать -
                               "сведения отсутствуют")
            190 000 (Сто девяносто тысяч) руб. 00 коп.
в 2012 году ---------------------------------------------------------------
                              (сумма цифрами и прописью)
                                           -
            ---------------------------------------------------------------
                        (в случае отсутствия сведений указать -
                               "сведения отсутствуют")
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
   Управляющий отд. ПФР по САО
            г. Москвы                 Акименко           А.А. Акименко
-------------------------------- ----------------- ------------------------
          (должность)               (подпись)            (Ф.И.О.)
                                ┌─────────┐
Место печати                    │Отделение│
территориального органа         │   ПФР   │
Пенсионного фонда               │         │
Российской Федерации            └─────────┘
Источник: "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"