Приложение к Положению
о проведении экспертизы и контроля за вывозом культурных ценностей

                     ФОРМА БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА
          НА ПРАВО ВЫВОЗА КУЛЬТУРНЫХ ЦЕННОСТЕЙ С ТЕРРИТОРИИ
                        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                 Изображение Государственного герба
                        Российской Федерации
                          СВИДЕТЕЛЬСТВО No.
          на право вывоза культурных ценностей с территории
                        Российской Федерации
     Выдано __________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество физического лица
                        или наименование юридического лица)
на право вывоза (постоянного, временного) культурных ценностей:
----------------------------------------------------------------------
                      (необходимое подчеркнуть)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Список предметов на __ листах прилагается
     Фотографии предметов в количестве ___ шт. прилагаются
     Культурные ценности вывозятся в _________________________________
                                             (название страны)
     Цель вывоза ______________________, срок вывоза _________________
                       (заполняется при временном вывозе)
     Вывоз разрешен на основании решения _____________________________
______________________________________________________________________
   (наименование государственного органа, выдавшего свидетельство)
_______________________ от "__"____________ 200_ г. No. ______________
                                                              М.П.
______________________________________________________________________
    (подпись должностного лица государственного органа, выдавшего
                свидетельство, его фамилия, инициалы)
"__"_______________ 200_ г. __________________________________________
                 (дата и место выдачи свидетельства)
     Отметки таможни

Источник: Постановление Правительства РФ от 27.04.2001 N 322 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)