_______________________________________
                                      (Ф.И.О. или наименование контрагента)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ____________________________________
                              от __________________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ____________________________________
                                Требование
                 о расторжении договора присоединения
    ___________________________________________ (далее - клиент) заключил с
    (указать присоединившееся к договору лицо)
____________________________________________   Договор N _____ от "___"____
              (указать контрагента)
____ ___ г. (далее по тексту  - "Договор") путем  присоединения  к  данному
Договору, в соответствии с которым _______________________________________.
                                   (предмет, существенные условия Договора)
    Однако  Договор,  хотя  и не противоречит закону и иным правовым актам,
но лишает клиента прав, обычно предоставляемых по   договорам   такого вида
(вариант:   исключает   (или  ограничивает) ответственность другой  стороны
за нарушение обязательств; либо: содержит  явно  обременительные  условия),
поскольку _________________________________.
            (основания для требования)
Исходя из своих разумно понимаемых интересов, клиент не принял бы указанные условия Договора при наличии возможности участвовать в их определении.
Согласно п. 2 ст. 428 Гражданского кодекса Российской Федерации присоединившаяся к договору сторона вправе потребовать расторжения или изменения договора, если договор присоединения хотя и не противоречит закону и иным правовым актам, но лишает эту сторону прав, обычно предоставляемых по договорам такого вида, исключает или ограничивает ответственность другой стороны за нарушение обязательств либо содержит другие явно обременительные для присоединившейся стороны условия, которые она, исходя из своих разумно понимаемых интересов, не приняла бы при наличии у нее возможности участвовать в определении условий договора.
Согласно п. 3 ст. 428 Гражданского кодекса Российской Федерации при наличии обстоятельств, предусмотренных п. 2 ст. 428 Гражданского кодекса Российской Федерации, требование о расторжении или об изменении условий договора, предъявленное стороной, присоединившейся к договору в связи с осуществлением своей предпринимательской деятельности, не подлежит удовлетворению, если присоединившаяся сторона знала или должна была знать, на каких условиях заключает договор.
На основании вышеизложенного, пункта 2 статьи 428 Гражданского кодекса Российской Федерации клиент просит расторгнуть Договор N ___ от "___"________ ___ г. в связи с тем, что Договор лишает клиента прав, обычно предоставляемых по договорам такого вида (вариант: исключает (или ограничивает) ответственность другой стороны за нарушение обязательств), и его условия не были бы приняты клиентом при наличии возможности участвовать в их определении.
(Вариант: содержит явно обременительные для клиента условия, которые исходя из своих разумно понимаемых интересов, клиент не принял бы при наличии возможности участвовать в их определении.)

    "___"________ ___ г.
    ______________/_____________________________________________
                                     (подпись)