Приложение N 8 к ст. ст. 72, 74, 76 и 78 Руководства
по обеспечению выполнения нормативно-технических документов Федерального горного и промышленного надзора России при разработке, производстве, эксплуатации, модернизации и реконструкции объектов, подконтрольных органам государственного технического надзора, в Вооруженных Силах Российской Федерации (РТБ-95)

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ И АТТЕСТАЦИИ НА ДОПУСК К РАБОТЕ ЛИЦА, ОТВЕТСТВЕННОГО ЗА ЭКСПЛУАТАЦИЮ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА, ЛИЦА ПО НАДЗОРУ, РУКОВОДИТЕЛЯ РАБОТ НА ГРУЗОПОДЪЕМНЫХ КРАНАХ ИЛИ СПЕЦИАЛИСТА ПО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ОБЪЕКТОВ ГОСТЕХНАДЗОРА

Первая страница

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                    УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______                     │
│                                                                │
│   Выдано _____________________________________________________ │
│                    (фамилия, имя, отчество)                    │
│   Штатная должность __________________________________________ │
│   Место службы (работы) ______________________________________ │
│   В том, что он сдал экзамен на знание РТБ-95 и НТД            │
│_______________________________________________________________ │
│                   (указать наименование НТД)                   │
│   Протокол N _________ от "__________" _______________ 19___ г.│
│   На основании решения комиссии и приказа             командира│
│(начальника) от "__________" _______________ 19___ г. N ________│
│допускается к работе в качестве ________________________________│
│________________________________________________________________│
│                                                                │
│                Командир воинской части ________________________│
│                Инспектор органа гостехнадзора ВС ______________│
│М.П.  __________________________________________________________│
│      __________________________________________________________│
│      __________________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Вторая страница

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 Сведения о повторных экзаменах                 │
│                                                                │
│   Должность ___________________________________________________│
│   Место службы ________________________________________________│
│   Сдал экзамен на знание ______________________________________│
│                            (указать наименование НТД,          │
│________________________________________________________________│
│                          инструкции)                           │
│   Основание: протокол N _____ от "_____" ______________ 19__ г.│
│                                                                │
│                Командир воинской части ________________________│
│М.П.                                                            │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Источник: Приказ Министра обороны РФ от 26.06.1995 N 214 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)