Приложение N 2 к Порядку и условиям оформления
и выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

ФОРМА БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│   УДОСТОВЕРЕНИЕ    "Укрытие" │Предъявитель удостоверения имеет │
│                       м.п.   │    право на меры социальной     │
│     участника ликвидации     │    поддержки, установленные     │
│    последствий катастрофы    │  Законом Российской Федерации   │
│на Чернобыльской АЭС в 19__ г.│  "О социальной защите граждан,  │
│                              │подвергшихся воздействию радиации│
│     Серия Р N ___            │     вследствие катастрофы на    │
│                              │        Чернобыльской АЭС"       │
│┌────────┐ Фамилия ___________│                                 │
││        │                    │     УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО     │
││        │ Имя _______________│     И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ     │
││        │                    │ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
││        │ Отчество __________│_________________________________│
│└────────┘                    │ (орган, выдавший удостоверение) │
│           Личная подпись ____│_________________________________│
│                              │           (должность)           │
│           Дата выдачи        │_________________________________│
│           "__" ______ 20__ г.│  (Ф.И.О., подпись руководителя  │
│                              │   (заместителя руководителя)    │
│                              │             органа)             │
│                              │                                 │
│           М.П.               │М.П.                             │
└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

Источник: Приказ МЧС России N 727, Минздравсоцразвития России N 831, Минфина России N 165н от 08.12.2006 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)