Приложение N 1 к Порядку и условиям
оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Форма бланка удостоверения

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│        УДОСТОВЕРЕНИЕ         │Предъявитель удостоверения имеет │
│                              │    право на меры социальной     │
│     получившего(ей) или      │поддержки, установленные Законом │
│   перенесшего(ей) лучевую    │      Российской Федерации       │
│болезнь и другие заболевания, │  "О социальной защите граждан,  │
│   связанные с радиационным   │подвергшихся воздействию радиации│
│   воздействием вследствие    │    вследствие катастрофы на     │
│ катастрофы на Чернобыльской  │       Чернобыльской АЭС"        │
│ АЭС; ставшего(ей) инвалидом  │                                 │
│                              │   УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО   │
│                              │       НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ        │
│                              │      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ       │
│┌────────┐   Серия Б N 00000  │                                 │
││        │                    │_________________________________│
││        │                    │  (наименование уполномоченного  │
││  фото  │                    │_________________________________│
││3 x 4 см│Фамилия ____________│органа, выдавшего удостоверение) │
││        │Имя ________________│_________________________________│
││        │Отчество ___________│      (Ф.И.О. руководителя       │
││        │Личная подпись _____│    (заместителя руководителя    │
││        │Дата выдачи         │     уполномоченного органа)     │
│└────────┘"__" _______ 20__ г.│                                 │
│          М.П.                │    М.П.                         │
└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
Источник: Приказ МЧС России N 728, Минздравсоцразвития России N 832, Минфина России от 08.12.2006 N 166н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)