Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 мая 2013 г. N 452

ФОРМА БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРАВЕ НА МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ДЛЯ БЫВШИХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ УЗНИКОВ КОНЦЛАГЕРЕЙ, ГЕТТО И ДРУГИХ МЕСТ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО СОДЕРЖАНИЯ, СОЗДАННЫХ ФАШИСТАМИ И ИХ СОЮЗНИКАМИ В ПЕРИОД ВТОРОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ

Обложка бланка удостоверения

                  ┌────────────────────────────────────┐
                  │                                    │
                  │                                    │
                  │           УДОСТОВЕРЕНИЕ            │
                  │                                    │
                  │                                    │
                  └────────────────────────────────────┘

Внутренние левая и правая стороны бланка удостоверения

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│___________________________________ │                                    │
│___________________________________ │      Предъявитель настоящего       │
│   (наименование государственного   │ удостоверения имеет право на меры  │
│  органа, выдавшего удостоверение)  │социальной поддержки, установленные │
│                                    │   для бывших несовершеннолетних    │
│                                    │узников концлагерей, гетто и других │
│           УДОСТОВЕРЕНИЕ            │  мест принудительного содержания,  │
│                                    │созданных фашистами и их союзниками │
│                                    │  в период Второй мировой войны, в  │
│            Серия ______ N _________│  соответствии с законодательством  │
│                                    │        Российской Федерации        │
│             _______________________│                                    │
│                    (фамилия)       │       УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ     │
│             _______________________│ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │
│                      (имя)         │        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ        │
│ФОТО         _______________________│                                    │
│                    (отчество)      │ Дата выдачи "__" _________ 20__ г. │
│                ____________________│ __________________________________ │
│                 (личная подпись)   │       (подпись руководителя        │
│                                    │     государственного органа,       │
│             МП                     │      выдавшего удостоверение)      │
│                                    │МП                                  │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
Источник: Постановление Правительства РФ от 29.05.2013 N 452