Утверждена Приказом Минэнерго России
от 13.06.2012 N 295

                                   ФОРМА
       уведомления органа исполнительной власти субъекта Российской
     Федерации о включении объекта топливно-энергетического комплекса
      в реестр объектов топливно-энергетического комплекса (изменении
           сведений об объекте, содержащихся в реестре объектов
          топливно-энергетического комплекса, исключении объекта
          из реестра объектов топливно-энергетического комплекса)
                                                 "__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
        (наименование уполномоченного органа исполнительной власти
                      субъекта Российской Федерации)
просит      включить      объект     топливно-энергетического     комплекса
___________________________________________________________________________
           (указывается наименование категорированного объекта)
в  реестр  объектов  топливно-энергетического  комплекса (изменить сведения
об   объекте,  содержащиеся  в  реестре  объектов  топливно-энергетического
комплекса     <*>,     исключить     объект     из     реестра     объектов
топливно-энергетического комплекса).
┌──────┬───────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│  1.  │Порядковый          (реестровый)          номер│                  │
│      │категорированного объекта <**>                 │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  2.  │Дата  внесения  сведений   о   категорированном│                  │
│      │объекте    в    реестр    объектов    топливно-│                  │
│      │энергетического комплекса <**>                 │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  3.  │Наименование категорированного объекта         │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  4.  │Сведения о юридическом лице (далее  -  ЮЛ)  или│                  │
│      │физическом лице  (далее  -  ФЛ),  в  том  числе│                  │
│      │индивидуальном предпринимателе  (далее  -  ИП),│                  │
│      │владеющих  на  праве  собственности  или   ином│                  │
│      │законном основании категорированным объектом   │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 4.1. │Полное наименование                            │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 4.2. │Сокращенное наименование (если имеется)        │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 4.3. │Организационно-правовая форма  для  ЮЛ/фамилия,│                  │
│      │имя, отчество ФЛ, в том числе ИП               │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 4.4. │Адрес (место  нахождения)  ЮЛ/место  жительства│                  │
│      │ФЛ, в том числе ИП                             │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 4.5. │Дата и номер государственной регистрации ЮЛ/ИП │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  5.  │Сведения о  производимом  и  (или)  реализуемом│                  │
│      │категорированным   объектом   товаре   (работе,│                  │
│      │услуге)                                        │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 5.1. │Наименование товара (работы, услуги)           │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 5.2. │Код по общероссийским классификаторам/ТНВЭД ТС │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  6.  │Сведения      о       категории       опасности│                  │
│      │категорированного объекта                      │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 6.1. │Категория опасности категорированного объекта  │                  │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 6.2. │Дата присвоения категории опасности            │                  │
└──────┴───────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
    ____________________________               ____________________________
     (должность уполномоченного                   (подпись и расшифровка
     лица органа исполнительной                   подписи уполномоченного
     власти субъекта Российской                 лица органа исполнительной
             Федерации)                               власти субъекта
                                                   Российской Федерации)

--------------------------------
<*> При изменении сведений об объекте, содержащихся в реестре объектов топливно-энергетического комплекса, указываются сведения, которые были изменены.
<**> Указывается, если категорированный объект внесен в реестр объектов топливно-энергетического комплекса.
Источник: Приказ Минэнерго России от 13.06.2012 N 295