Приложение N 2 к Порядку, утвержденному приказом
от 17.05.2012 N 114-п

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ВРУЧЕНИИ Ф. 119

┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│  │                                                            ф. 119 │  │
│    ....................                                                 │
│  │ .ПОЧТА РОССИИ      .                                ┌─┐           │  │
│    .││││││││││││││││││.                       Простое  │ │              │
│  │ .││││││││││││││││││.                                └─┘           │  │
│    .677000 69 00081 6 .           УВЕДОМЛЕНИЕ ------------              │
│  │ ....................           о вручении:          ┌─┐           │  │
│                                               Заказное │V│              │
│  │                                                     └─┘           │  │
│                                                                         │
│  │                           Обведенное жирной чертой заполняется    │  │
│                                          отправителем                   │
│  │                       ┌───────────────────────────────────────────│  │
│                          │┌─┐        ┌─┐           ┌─┐                  │
│  │                       ││V│ Письма │ │ Бандероли │ │ Посылки       │  │
│                          │└─┘        └─┘           └─┘                  │
│  │                       │┌─┐                                        │  │
│                          ││ │ Отправление 1 класса                      │
│  │                       │└─┘                                        │  │
│                          │                                              │
│  │                       │┌─┐               ┌─┐                      │  │
│                          ││V│ Заказного(ой) │ │ С объявленной           │
│  │                       │└─┘               └─┘   ценностью          │  │
│                          │          ┌─┐                                 │
│  │                       │          │ │ Обыкновенной                 │  │
│                          │          └─┘                                 │
│  │                       │                                           │  │
│      ┌──────────────┐    │  Уведомление подлежит возврату по адресу:    │
│  │  (┼──────────────┼)   │                                           │  │
│     (│ ПОЧТА РОССИИ │)   │     Твердохлебову Петру Алексеевичу          │
│  │  (│              │)   │Кому --------------------------------------│  │
│     (│   --------   │)   │                                              │
│  │  (│*  17031214  *│)   │      ул. Расковой, д. 24-а, кв. 72        │  │
│     (│   --------   │)   │Адрес -------------------------------------   │
│  │  (│      *а*     │)   │г. Москва                                  │  │
│     (│              │)   │-------------------------------------------   │
│  │  (│ МОСКВА 115127│)   │                                           │  │
│     (┼──────────────┼)   │Индекс места назначения                       │
│  │   └──────────────┘    │-------------------------------------------│  │
│      (оттиск КПШ ОПС     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─────────────────────────────   │
│  │     места приема      ││1│1│5│1│2│7││                             │  │
│         почтового        │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│                                │
│  │     отправления)      └─────────────┘                             │  │
│                                                                         │
│  │                                                                   │  │
│                                                                         │
│  │        Для дополнительных отметок отправителя   ┌──────┐┌──────┐  │  │
│          ........................................  │ ПОЧТА││ Герб │     │
│  │       .                                      .  │РОССИИ││России│  │  │
│          .                                      .  └──────┘└──────┘     │
│  │       ........................................                    │  │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│  │                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │  │
│                почтовое отправление N: │1│1│5│1│2│7│6│9│8│3│8│6│7│2│    │
│  │         ────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │  │
│                                                                         │
│  │         Обведенное жирной чертой заполняется отправителем         │  │
│                                                                         │
│  │┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐│  │
│   │┌─┐         ┌─┐           ┌─┐          ┌─┐                       │   │
│  │││V│ Письма  │ │ Бандероли │ │ Посылки  │ │ Отправление 1 класса  ││  │
│   │└─┘         └─┘           └─┘          └─┘                       │   │
│  ││                                                                 ││  │
│   │┌─┐                ┌─┐                          ┌─┐              │   │
│  │││V│ Заказного(ой)  │ │ С объявленной ценностью  │ │ Обыкновенной ││  │
│   │└─┘                └─┘                          └─┘              │   │
│М ││      Попов Константин Георгиевич                                ││ М│
│е  │адрес -----------------------------------------------------------│  е│
│с ││ул. Лермонтова, д. 3а, кв. 2, г. Якутск                          ││ с│
│т  │-----------------------------------------------------------------│  т│
│о ││                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ о│
│   │                                                    │6│7│7│0│0│0││   │
│д ││────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ д│
│л  └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘  л│
│я │                                       ┌─┐                         │ я│
│                                    лично │V│                            │
│к │        "07" марта   12 г.             └─┘      Попову             │ к│
│л  Вручено ---- ----- 20-----  ------------------- -------------------  л│
│е │                                            ┌─┐       (кому)       │ е│
│я                              по доверенности │ │                      я│
│  │                                            └─┘                    │  │
│                                                                         │
│  │            Подпись              Попов К.Г.                        │  │
│   Получил ---------------      --------------------------------------   │
│  │           (подпись)                          (ФИО)                │  │
│                                                                         │
│  │  ┌──────────────┐                               ┌──────────────┐  │  │
│    (┼──────────────┼)                             (┼──────────────┼)    │
│  │ (│ ПОЧТА РОССИИ │)                             (│ ПОЧТА РОССИИ │) │  │
│    (│              │)      Руководитель ОПС:      (│              │)    │
│  │ (│   --------   │)                             (│   --------   │) │  │
│    (│*  07031209  *│)           Подпись           (│*  08031212  *│)    │
│  │ (│   --------   │)      -----------------      (│   --------   │) │  │
│    (│      *К*     │)          (подпись)          (│      *К*     │)    │
│  │ (│              │)                             (│              │) │  │
│    (│ ЯКУТСК 677000│)                             (│ ЯКУТСК 677000│)    │
│  │ (┼──────────────┼)                             (┼──────────────┼) │  │
│     └──────────────┘                               └──────────────┘     │
│  │  (оттиск КПШ ОПС                                (оттиск КПШ ОПС   │  │
│      места вручения                                места оформления     │
│  │    уведомления)                                   уведомления)    │  │
│                                                                         │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
Источник: Приказ ФГУП "Почта России" от 17.05.2012 N 114-п