Приложение N 13 к Основным правилам учета
и контроля радиоактивных веществ и радиоактивных отходов в организации, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 31 января 2012 г. N 67

(Образец)

                        ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ УВЕДОМЛЕНИЕ
    В соответствии с ______________________________________________________
                       (наименование и реквизиты документа, на основании
___________________________________________________________________________
                   которого планируется передача РВ и/или РАО)
в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. планируется
передача  следующих  объектов, подлежащих учету и контролю в рамках системы
государственного  учета  и  контроля  радиоактивных веществ и радиоактивных
отходов:
┌───┬─────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────┐
│ N │    Наименование     │  Основные характеристики   │  Дополнительные  │
│п/п│    передаваемого    │ (масса, объем, активность, │     сведения     │
│   │    объекта учета    │       количество <*>)      │                  │
├───┼─────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│   │                     │                            │                  │
├───┼─────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│   │                     │                            │                  │
├───┼─────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│   │                     │                            │                  │
└───┴─────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Количество указывается только при передаче однотипных объектов.
    Просим подтвердить готовность к получению _____________________________
___________________________________________________________________________
           (указать способ подтверждения готовности к получению:
                     письмо, факс, электронная почта)
___________________________________   _______________   ___________________
  (должность уполномоченного лица        (подпись)           (Ф.И.О.)
     организации-отправителя)

Источник: Приказ Ростехнадзора от 31.01.2012 N 67