Приложение 1 к Указанию Банка России
от 14.09.2011 N 2694-У "О порядке уведомления Банка России оператором электронных денежных средств о начале деятельности по осуществлению перевода электронных денежных средств"

            Уведомление о начале деятельности по осуществлению
                   перевода электронных денежных средств
Настоящим _________________________________________________________________
            (наименование и местонахождение оператора электронных денежных
             средств, номер лицензии на осуществление банковских операций)
уведомляет  о  начале  деятельности  по  осуществлению перевода электронных
денежных средств.
┌────────┬─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐
│Начало  │ Вид (виды)  │ Организации, оказывающие │     Организации,      │
│деятель-│ электронных │   операционные услуги    │  оказывающие услуги   │
│ности   │   средств   │                          │  платежного клиринга  │
│        │   платежа   ├─────────────────┬────────┼─────────────┬─────────┤
│        │             │ номер лицензии  │наимено-│    номер    │наимено- │
│        │             │на осуществление │вание   │ лицензии на │вание    │
│        │             │   банковских    │        │осуществление│         │
│        │             │ операций, ИНН,  │        │ банковских  │         │
│        │             │    КИО, ОКСМ    │        │  операций,  │         │
│        │             │                 │        │  ИНН, КИО   │         │
├────────┼─────────────┼─────────────────┼────────┼─────────────┼─────────┤
│   1    │      2      │        3        │   4    │      5      │    6    │
├────────┼─────────────┼─────────────────┼────────┼─────────────┼─────────┤
│        │             │                 │        │             │         │
└────────┴─────────────┴─────────────────┴────────┴─────────────┴─────────┘
Руководитель                ___________________  ________________________
                             (личная подпись)      (инициалы, фамилия)
М.П.
Дата

Источник: Указание Банка России от 14.09.2011 N 2694-У