Приложение N 3 к Постановлению главы
городского округа Орехово-Зуево Московской области от 24 мая 2010 г. N 792

                              ВЕДОМОСТЬ-ОТЧЕТ
                ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ЗА _______________ 2010 Г.
                                     (период)
               УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ЛИЦ,
                            К НИМ ПРИРАВНЕННЫХ
           ____________________________________________________
                        (наименование предприятия)
┌───┬──────────────┬─────────────┬────────┬──────────────────┬────┬───────┐
│N  │Ф.И.О.        │Данные       │Домашний│Стоимость услуги, │Дата│Подпись│
│п/п│обслуживаемого│удостоверения│адрес   │сумма расходов,   │    │       │
│   │              │             │        │руб.              │    │       │
├───┼──────────────┼─────────────┼────────┼──────────────────┼────┼───────┤
│ 1 │      2       │      3      │   4    │        5         │ 6  │   7   │
├───┼──────────────┼─────────────┼────────┼──────────────────┼────┼───────┤
│   │              │             │        │                  │    │       │
└───┴──────────────┴─────────────┴────────┴──────────────────┴────┴───────┘
    Итого сумма к возмещению:
    Подпись руководителя предприятия:
    (место печати предприятия)   М.П.
    Подпись   начальника   отдела   потребительского   рынка  администрации
городского округа Орехово-Зуево.
Примечание. Ведомость-отчет составляется в 3 экземплярах: 2 экз. - отделу потребительского рынка, 1 экз. - предприятию.

Начальник отдела потребительского рынка Т.И. Золкина
Источник: Постановление главы городского округа Орехово-Зуево МО от 24.05.2010 N 792