Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                 УТВЕРЖДАЮ
                               Руководитель _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
                               "__" ___________ 20__ г.
                                 ВЕДОМОСТЬ
             выдачи материальных ценностей на нужды учреждения
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                    Форма по ОКУД │0504210│
                                                                  ├───────┤
                          за "__" __________ 20__ г.         Дата │       │
                                                                  ├───────┤
Учреждение ______________________________________________ по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
Структурное подразделение _______________________________         │       │
                                                                  ├───────┤
Материально ответственное лицо __________________________         │       │
                                                                  └───────┘
                                                ───────────────────────────
                                                    Бухгалтерская запись
                                                ────────────┬──────────────
                                                      дебет │ кредит
                                                            │
Главный                            Материалы
бухгалтер _________ _____________  выдал ___________ _________ ____________
          (подпись) (расшифровка         (должность) (подпись) (расшифровка
                       подписи)                                   подписи)
"__" ___________ 20__ г.
                                         2-я страница формы по ОКУД 0504210
─────────────┬──────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┬─────────
Материальные │ наименование │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
  ценности   ├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
             │     код      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
─────────────┼──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
  Единица    │ наименование │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
 измерения   ├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
             │     код      │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
─────────────┴──────┬───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────────
────────────────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────────
Фамилия и инициалы  │  Код  │выдано│выдано│выдано│выдано│выдано│выдано│выдано│выдано│выдано│выдано │Расписка
    получателя      │строки │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │    в
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │получении
────────────────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────────
        1           │   2   │  3   │  4   │  5   │  6   │  7   │  8   │  9   │  10  │  11  │  12   │   13
────────────────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────────
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                    │       │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                     Итого  │      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                            └──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴─────────
                            ┌──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┬─────────
 Цена за единицу, руб., коп.│      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                            ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────────
           Сумма, руб., коп.│      │      │      │      │      │      │      │      │      │       │
                            └──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴─────────
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)